|
ГАПАТИТ "А"
  |   |
|
ГЕПАТИТ "В"
  |   |
|
ГЕПАТИТ "D"
  |   |
|
ГЕПАТИТ "E"
  |   |
|
ГЕПАТИТ "G"
  |   |
|
АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ
  |   |
|
ТЕРАПИЯ ГАПАТИТА
  |   |
|
ФОТОГАЛЛЕРЕЯ ГЕПАТИТА
  |   |
|
СТАТЬИ ПО ТЕМЕ
  |   |
|
СЛОВАРИК
  |   |
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ "С"
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Отличительной особенностью ВГС является многолетнее торпидное, латентное или малосимптомное течение, большей частью
остающееся нераспознанным, в дальнейшем бурно финиширующее с развитием
цирроза печени
и
первичной гепатоцеллюлярной карциномы.
Такое течение инфекционного процесса индуцируют практически все генотипы HCV. Имеются данные о преимущественных
темпах прогрессирования хронического течения HCV инфекции, вызванной генотипом 1в.
Заражение вирусом гепатита С восприимчивого организма приводит к развитию инфекции с острым течением. Острый гепатит С
может протекать в желтушной и безжелтушной формах Считается, что на один случай заболевания с желтухой приходится, как
минимум, пять-шесть случаев безжелтушного гепатита. Существует мнение о значительно более частом (до 95%) протекании острого
гепатита С в безжелтушной форме, определяя тем самым широкое распространение этой инфекции.
Данные об инкубационном периоде при гепатите С противоречивы. Считается, что средний
инкубационный период
от заражения до появления первых симптомов составляет 7 недель (3—20 недель). При массивном заражении при переливании крови или введении
фактора VIII, инфицированного вирусом гепатита С, инкубационный период может быть значительно короче. Интервал от момента
инфицирования до первого обнаружения РНК ВГС в сыворотке крови может составлять 1—2 недели.
Многолетнее течение HCV инфекции можно разделить на три последовательные фазы:
острую,
латентную
реактивации.
ОСТРАЯ ФАЗА большей частью остается нераспознанной. Самочувствие больных удовлетворительное, жалобы не возникают,
сохраняется трудоспособность, желтухи нет. Соответственно не возникает повода для обращения за медицинской помощью.
Вместе с тем, при целенаправленном обследовании уже в эту фазу может быть выявлено нерезко выраженное увеличение печени,
как правило, без сочетанного увеличения селезенки. Через 7-8 недель после заражения фиксируется первый пик повышения
АлАТ,
знаменующий окончание инкубации. Сероконверсия с появлением в крови специфических антител наступает позже. Сроки первичного
выявления варьируют в широких пределах от 5 до 50 недель после заражения, в среднем через 15-20 недель. Это определяет
значительную частоту отрицательных результатов индикации анти-HCV - до 10% у больных ВГС с подтверждением диагноза
обнаружением HCV-РНК.Острый гепатит регистрируется в 10-20%, относительно чаще при посттрансфузионном заражении, чем при
спорадическом.
Указания о переливании крови и дате ее проведения способствуют более целенаправленной оценке микросимптомов
и биохимических сдвигов, позволяют уточнить продолжительность инкубации. Большей частью она составляет 7-8 недель
с возможными колебаниями от 3-4 недель до 4-6 месяцев и больше. Клиническая симптоматика скудная. Больные отмечают
слабость, вялость, быструю утомляемость, ухудшение аппетита, снижение толерантности к пищевым нагрузкам, иногда ощущение
тяжести в правом подреберье. Форма болезни чаще безжелтушная, реже с
желтухой
малой интенсивности (субиктеричность склер, слизистой неба, легкое окрашивание кожных покровов, транзиторная холурия и ахолия). Признаки интоксикации выражены
незначительно, течение болезни легкое. Закономерно повышается АлАТ, чаще с повторными пиками, реже постоянно. Степень
повышения большей частью значительная с превышением нормы в 5-10 раз и больше. При желтушной форме гипертрансаминаземия
сочетается с незначительным увеличением общего содержания билирубина и его прямой фракции.
Методом
ПЦР
в крови
обнаруживается HCV-РНК при нередко еще отрицательных результатах индикации анти-HCV.
Острый HCV, латентный или клинически манифестный, может закончиться выздоровлением с элиминацией вируса. Этому большей
частью соответствует и нормализация АлАТ. Однако, соотношение между результатами динамического контроля за HCV-РНК и
АлАТ далеко не абсолютно. Нередко гиперферментемия сохраняется и после исчезновения HCV-РНК. И, наоборот, нормальный
уровень АлАТ необязательно свидетельствует о прекращении вирусемии. Поэтому нормализация АлАТ, сама по себе, при отсутствии
контроля за HCV-РНК не характеризует окончание инфекционного процесса. Динамика анти-HCV в этом отношении также
малоинформативна. Истинных реконвалесцентов после острого ВГС не много. У значительно больше части больных острая фаза
сменяется латентной с многолетним персистированием инфекционного процесса.
Фульминантный гепатит
регистрируется преимущественно на Дальнем Востоке (Япония, Тайвань), в Европе и США крайне редко,
что, по-видимому, связано с генотипическими различиями HCV (Ohnishi H. et al., 1993). Несколько чаще регистрируется
субфульминантный вариант ВГС. При использовании ПЦР обнаруживается HCV-РНК в сыворотке крови и ткани печени.
ЛАТЕНТНАЯ ФАЗА соответствует персистирующему течению HCV-инфекции с сохранением вирусемии при полном или неполном
отсутствии клинических проявлений (субклиническая или безжелтушная формы). При динамическом морфологическом контроле
нередко повторно выявляются признаки проходящего
лобулярного гепатита.
Латентная фаза соответствует прогредиентному
течению инфекционного процесса с переходом в хронизацию. Продолжается латентная фаза многие годы, до 15-20 лет. В течение
этого периода инфицированные лица в большинстве своем считают себя здоровыми, жалоб не предъявляют. При объективном
исследовании может быть выявлено нерезко выраженное увеличение печени с уплотнением ее консистенции. Селезенка не
увеличена. Периодически повышается АлАТ, степень увеличения относительно меньшая, чем в острую фазу. Содержание HCV-РНК
несколько снижается. Результаты индикации анти-HCV могут быть разными, периодически они исчезают (фаза, так называемого
"окна"), затем появляются вновь. Это в значительной мере связано с их малым содержанием, трудностью выявления низких
концентраций. Продолжительность латентной фазы сокращается при наличии предшествовавшей или дополнительно развивающейся
патологии печени (
алкогольные,
токсические ,
лекарственные поражения печени
), интеркуррентных заболеваний.
ФАЗА РЕАКТИВАЦИИ соответствует началу клинически манифестной стадии ВГС с последовательным развитием хронического гепатита,
цирроза печени, гепатокарциномы. Характеризуется стабильной вирусемией, большей частью с высоким содержанием HCV-РНК.
Хронический гепатит
представляет основную клиническую форму HCV инфекции. Регистрируется преимущественно у взрослых. В
проспективных исследованиях по данным динамического контроля хронизация после острого ВГС регистрируется более чем у
половины больных (Горбарец И.П. и др., 1995). Согласно данным J. Bukh et al. (1995) частота хронизации при ВГС может
достигать 75-80%. Преимущественно формирование хронического ВГС установлено у алкоголиков, особенно при инфицировании
HCV-1в. Эти данные подтверждают определяющее значение HCV-инфекции при формировании хронических болезней печени.
Хронический гепатит нередко дебютирует гиперферментемией, стабильной или чаще перемежающейся, при отсутствии клинических,
субъективных или объективных, проявлений болезни.
При клинически манифестной фазе особенно характерны признаки астении.
Больные предъявляют жалобы на быструю утомляемость, слабость, недомогание, прогрессирующее снижение трудоспособности,
нарушение сна. При этом характерны также ухудшение аппетита, похудание. Основным объективным признаком является увеличение
и уплотнение печени, нередко в сочетании с увеличением селезенки. Эта фаза заболевания протекает преимущественно без
желтухи. Иногда отмечается повторный субфебрилитет. Характерны обострения, всегда знаменующиеся дальнейшим повышением
АлАТ. Причем колебания АлАТ в известной мере корреллируют с уровнем вирусемии. В фазу ремиссии содержание АлАТ снижается,
однако нормального уровня не достигает. В литературе приводятся указания о закономерном увеличении содержания
гаммаглутамилтрансферазы. Закономерно повышается содержание гаммаглобулина. Результаты индикации анти-HCV стабильно
положительны.
В клинической картине хронического HCV, по аналогии с HBV, следует учитывать возможность развития и многочисленных
внепеченочных проявлений.
ВГС называют даже "многоликим", что соответствует не имеющему равных печеночному тропизму HCV. Описаны васкулиты, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, криоглобулинемия,
полимиозит, пневмофиброз, плоский лишай,
синдром Шегрена,
поздняя кожная порфирия, увеит, кератит (Лопаткина Т.Н. и др.,
1996). Особое внимание в литературе привлекла ассоциированная с HCV апластическая анемия, которая выявляется при длительном
течении HCV-инфекции и может приобретать тяжелое течение.
ДИАГНОСТИКА
В отличие от HBV, в диагностике которого учитываются антигенные и антительные маркеры, при HCV методом
ИФА
улавливаются только антитела. Антигены HCV, если и попадают в кровь, то в количествах, которые практически не улавливаются.
Антигены HCV могут быть обнаружены в биоптатах печени при использовании иммунногистохимических методов исследования.
Это существенно ограничивает возможности оценки течения и активности инфекционного процесса. Недавно появились указания
о разработке нового подхода к индикации антигенов HCV в крови. Первым этапом является освобождение антигенов из клеточных
структур путем лизирования сыворотки, вторым - улавливание антигенов с помощью специфических моноклональных антител.
Внедрение этого метода в клиническую практику призвано существенно обогатить возможности диагностики и контроля за
течением ВГС.
Анти-HCV в своем большинстве (за исключением антител к
coreAg класса М
) не свидетельствуют о продолжающейся репликации вируса, не характеризуют ее активность, могут соответствовать постинфекции. Приходится также учитывать, что у реципиентов,
которым была перелита инфицированная кровь, могут обнаруживаться анти-HCV донора, при однократной индикации не обязательно
свидетельствующие о посттрансфузионном заражении ВГС. Индикация анти-HCV в основном решает задачу этиологического
диагноза, но не характеризует течение инфекции (острое, хроническое) и не решает задачу прогноза. У больных хроническим
ВГС анти-HCV обнаруживаются в крови не только в свободной форме, но и в составе циркулирующих
иммунных комплексов.
Их содержание относительно большее при развитии HBV/HCV микст-гепатита.
Антитела образуются к каждому из вирусных белков, расположенных в структурной и неструктурной области HCV. Этим
определяется их неодинаковая специфичность и, соответственно, разная диагностическая информативность индикации. Для
скрининговой индикации анти-HCV используют метод ИФА, а в качестве подтверждающего референс-теста метод иммунноблота
(RIBA).
Первая тест-система на основе индикации антител к С-100-3 в ИФА быстро получила повсеместное распространение
в клинической, эпидемиологической практике, при отборе доноров. Однако, она позволяла улавливать антитела в зоне,
характеризующей всего 12% вирусного полипротеина, причем исключительно в неструктурной области (NS3, NS4). Кроме того
искусственный рекомбинантный антиген С-100-3 не полностью совпадает с натуральными вирусными белками, что предопределяет
его слабую иммунногенность. Антитела к С-протеину (core Ag) с помощью антигена С-100-3 вообще не улавливаются. Все это
предопределило малую специфичность индикации анти-HCV и большое число ложноотрицательных результатов, особенно в фазу
хронического ВГС. У больных с выраженной гипергаммаглобулинемией, наоборот, тест С-100-3 часто дает ложноположительные
результаты. При индикации антител к С-100-3 особые трудности возникают при решении задачи дифференциального диагноза
хронического ВГС с
аутоиммунным гепатитом,
криоглобулинемией, коллагенозами.
Тест-системы 2-го поколения позволяют улавливать антитела к белкам в разных зонах генома, причем не только неструктурной,
но и структурной области. Их преимуществом явилась прежде всего высокая специфичность, а также возможность более полного
представительства антигенного спектра HCV. Использование тест-систем 2-го поколения позволило существенно улучшить отбор
доноров и уменьшить угрозу развития посттрансдиффузного ВГС.
Вместе с тем и при использовании тест-систем 2-го поколения не исключены ложноотрицательные результаты, в частности, у
больных с необычными для данного региона генотипами HCV. Наиболее совершенны тест-системы 3-го поколения.
Информативность исследований существенно повышается при комплексной оценке широкого спектра анти-HCV, обязательно в
условиях динамического контроля. Такая система наблюдения позволяет уловить изменения соотношения антител к разным
антигенам HCV. Кроме того, оценка результатов только разовых исследований не всегда убедительна с учетом возможности,
так называемой, фазы "окна". Такой подход, в частности, оказался особенно важным для разграничения острой фазы ВГС от
хронической.
В латентную фазу анти-HCV класса IgM практически не улавливаются. Они вновь появляются во время обострений, большей
частью в сочетании с повышением АлАТ. Отметим, что при HCV-инфекции динамический контроль за АлАТ существенно дополняет
оценку динамики анти-HCV и является важным критерием характеристики течения болезни.
Обнаружение в крови HCV-РНК является основным арбитражным критерием, характеризующим вирусемию, свидетельствующую о
продолжающейся активной репликации HCV. В связи с малым содержанием РНК для контроля может быть использован только метод
ПЦР. Определение
HCV-РНК
в крови называют "золотым стандартом" диагностики и разграничения разных вариантов течения ВГС.
Только на основе определения HCV-РНК стало возможным генотипирование вируса, существенно повысившее информативность
лабораторного исследования больных. В острую фазу гепатита РНК выявляется в крови уже через 1-2 недели после заражения,
т.е. задолго до появления анти-HCV. При дальнейшем течении отмечена прямая корреляция обнаружения HCV-РНК и выявления
анти-HCV IgM. Установлено, что при высоком содержании HCV-РНК в сыворотке крови она большей частью обнаруживается в
биоптатах печени. Высокоинформативен динамический контроль за HCV-РНК, позволяющий уже в латентную фазу инфекционного
процесса, нередко при отсутствии анти-HCV, прогнозировать хроническое течение ВГС. ПЦР-индикация РНК, причем не только
в сыворотке крове, но и в биоптатах печени, имеет важное значение в подтверждении роли HCV в формировании гепатоцеллюлярной
карциномы. У данной категории больных HCV-РНК иногда регистрируется и при отсутствии анти-HCV в крови.
НАПИСАТЬ
|
|
|