ГЕПАТИТ G, FG (Hepatitis G)
Несмотря на пристальный интерес
к проблеме гепатита G количество работ, посвященных изучению клинических проявлений этой инфекции, ограничено. Вероятнее
всего это можно объяснить редким выявлением случаев моноинфекции гепатита G. Так, при анализе структуры заболеваемости
острыми вирусными гепатитами в США (1982-1995 гг.) из 10533 заболевших у 322 (3%) зарегистрирован острый гепатит ни А —
ни Е. При исследовании на наличие РНК BГG 45 таких больных позитивный результат отмечен у 4 (9%). Аналогичные исследования
в других странах продемонстрировали, что среди больных острым гепатитом ни А - ни Е процент выявления РНК GBV-C/HGV
находится в переделах 3,1-4%.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Острый гепатит G протекает в клинически выраженной и бессимптомной форме . В качестве
общей клинической характеристики могут рассматриваться умеренные показатели активности сывороточных
трансаминаз.
Клинические и биохимические показатели у больных острым гепатитом G и острым гепатитом С и ни - А, ни - G были близки.
Исходами острого гепатита G может быть:
• выздоровление с элиминацией РНК GBV - C/HGV и появлением анти-Е2,
• формирование хронического гепатита с длительным выявлением РНК GBV - C/HGV, персистирующий в течение
нескольких лет с последующим исчезновением и синтезом анти-Е2
• формирование длительного носительства BFG.
Максимально документированный срок выявления РНК GBV С составляет 12 лет. Средний титр РНК GBV-C находился на
уровне 2,5х10^3 - 2,5х10^4.
Одна из наиболее актуальных проблем изучения вирусных гепатитов -
фульминантные гепатиты ,
в основном определяющие
летальность при этих инфекциях.
В этиологической структуре острой печеночной недостаточности на долю вирусов приходится
от 10—20%, причем значительную часть из них не удается ассоциировать ни с одним из известных вирусов гепатита. Первые
исследования частоты выявления РНК GBV - C/HGV среди больных фульминантным гепатитом показали значительные различия этих
показателей в Японии, Великобритании и Австралии, где ни у одного из (12+9) пациентов не была зарегистрирована позитивная
реакция. Последующие исследования продемонстрировали, что частота выявления РНК GBV — C/HGV среди этих пациентов не
зависит от региона проживания и находится на уровне 12—50%, в том числе 21,7% среди больных, проживающих в Шотландии.
Анализ нуклеотидных последовательностей РНК GBV-C у пациентов с фульминантным гепатитом выявил наличие мутантных форм,
однако, считают, что эти мутации не специфичны для фульминантного гепатита и также могут быть выявлены у пациентов с
хроническим гепатитом и носителей ВГО.
Несмотря на частое выявление РНК GBV - C/HGV полученные результаты не позволяют однозначно ответить на вопрос об
этиологической роли вируса гепатита G в развитии фульминантного гепатита ни — А, ни — Е, что связано с незначительным
количеством обследованных лиц и отсутствием информации о наличии вируса до развития острой печеночной недостаточности.
Возможно развитие хронического гепатита G вслед за острым гепатитом G.
Частота выявления РНК GBV - C/HGV среди
пациентов с криптогенным (т. е. неясной этиологией) хроническим гепатитом колеблется от 2% до 9% в Европе и Японии,
но может достигать более высоких показателей в регионах, эндемичных по вирусным гепатитам (например, в Западной Африке).
Клиническое течение хронического гепатита G имеет мягкий характер, с низким уровнем повышения активности
АлАТ ,
сохраняющимся длительное время. Внепеченочные проявления гепатита G не зарегистрированы.
Морфологические показатели
хронического гепатита G очень схожи с изменениями, описанными для гепатита С. К гепатиту G может быть отнесено определение,
данное доктором Р. А. Вейзигер — “КЛИНИЧЕСКИ МОЛЧАЛИВАЯ ИНФЕКЦИЯ”.
Зарегистрированы отличия биохимических показателей у пациентов с
хроническим гепатитом
в зависимости от наличия РНК ВГG. При позитивной реакции на наличие вируса отмечалось более чем двукратное повышение активности
гамма-глютамилтранспептидазы и
щелочной фосфатазы
(р<0,0001). Эти данные позволили предположить, что увеличение уровня холестатических энзимов
, свидетельствующее о преимущественном поражении желчевыводящих протоков, может стать специфическим
маркером гепатита G.
Коинфекция
гепатита G с гепатитами В, С или D выявляется значительно чаще, чем моноинфекция. Определение РНК
GBV — C/HGV среди больных острыми гепатитами В и С находится на уровне до 24,5% и 37,0% соответственно, а хроническим
гепатитом В и С — 9,7%-16,7%. Высокая частота выявления РНК GBV-C зарегистрирована среди больных хроническим гепатитом
D — 39,9%.
Углубленные обследования больных хроническим гепатитом С с наличием РНК GBV — C/HGV и без них продемонстрировали
отсутствие различий в течении биохимических, морфологических и вирусологических характеристик заболевания. Отсутствие
значимых различий гистологических изменений печени было подтверждено и при расчете
коэффициента Кноделя .
Как хорошо известно, значимой характеристикой гепатита С является регистрируемый генотип вируса, что важно для прогноза эффективности
интерферонотерапии.
Изучение возможной взаимосвязи между инфицированием ВГG и генотипа ВГС продемонстрировало, что среди
лиц с наличием РНК GBV-C/HGV регистрировалось распределение генотипов ВГС, аналогичное распространению генотипов ВГС на
данной территории. Все эти данные подтверждают, что ВГG-инфекция не оказывает воздействие на течение хронического гепатита
С.
Хорошо известна этиологическая роль ВГВ и ВГС в развитии
первичного рака печени .
Открытие нового вируса
- вируса гепатита G поставило задачу по определению его роли в развитии первичного рака. Полученные к настоящему времени
результаты крайне противоречивы. Так, если работы, проведенные в Испании, в странах Европы (объединенное исследование)
и Японии выявили низкую частоту тестирования РНК — от 4% до 7% , то группа итальянских ученых — высокую — 44,6%. Этим
можно объяснить сосуществование двух противоположных мнений о существенной и несущественной роли ВГС в этиологии
первичного рака. Представляет интерес предположение, что коинфицирование ВГС/ВГG повышает риск развития гепатомы.
Взаимодействие гепатотропной вирусной инфекции и иммунной системы, ведущее к развитию аутоиммунных процессов,
предмет пристального изучения. Выявлено, что вирусы гепатитов С и G занимают существенное место в этих процессах. Вместе
с тем вопрос, являются ли эти или другие вирусы тригерным или даже этиологическим фактором аутоиммунных заболеваний,
остается не решенным. Определение этиологии данного заболевания является чрезвычайно важным в связи с необходимостью
выбора взаимоисключающей тактики терапии каждого конкретного пациента (интерферон или иммуносупрессивные препараты).
В связи с этим, определение РНК GBV-C/HGV, как
маркера
гепатита G, среди больных
аутоиммунным гепатитом
представляется актуальным. Определено, что уровень распространения BFG среди пациентов аутоиммунным гепатитом I, II и III типа составил
6,7%; 10,0%;и 12,5% соответственно и превышал частоту циркуляции этого маркера среди “здоровых” доноров крови (4,7%).
Однако более высокая инфицированность РНК GBV-C пациентов хроническим гепатитом В, С и D (16%, 20%, и 36% соответственно),
позволила прийти к выводу, что GBV-C не основной агент индицирующий аутоиммунитет и ведущий к развитию аутоиммунного
гепатита. Кроме того продемонстрировано, что анти-LKMl при аутоиммунном гепатите II типа не индуцируются BFG.
МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ
Гепатит G относят к инфекции с парентеральной передачей возбудителя.
Первым подтверждением этого стали опыты по
заражению обезьян, когда вируссодержащий материал вводили внутримышечно или внутривенно. Документированы случаи
посттрансфузионного гепатита, когда через 14-20 дней развивался острый гепатит с повышением активности
сывороточных трансаминаз и выявлением в крови РНК GBV-C/HGV. Косвенными доказательствами данного механизма передачи
являются общие с гепатитами В и С группы повышенного риска инфицирования (больные отделений гемодиализа, лица,
принимающие наркотики внутривенно), а также то, что у больных хроническим гепатитом с наличием РНК GBV-C/HGV в
анамнезе заболевания (в 66%) имеются такие факторы риска, как переливание крови и внутривенный прием наркотиков.
Источниками распространения вируса являются больные острым, хроническим гепатитом G и носители ВГG.
Вирус можно
обнаружить в сыворотке, плазме, мононуклеарах периферической крови и слюне. Данные по обнаружению РНК GBV-C/HGV в
различных фракциях семени носят противоречивый характер.
В препаратах, изготовленных из крови с наличием ВГG, может быть обнаружена РНК GBV-C/HGV. Такие находки были
сделаны в факторе VIII и IX, анти-D иммуноглобулине и иммунноглобулине для внутривенного введения.
Уровень частоты регистрации посттрансфузионного гепатита невелик. Группа исследователей под руководством X. Ж. Алтер
проанализировала коллекцию сывороток крови, собранных в 1972-1995 гг. в США. Выявлено, что из 79 пациентов с
посттрансфузионным гепатитом: 63 (80%) имели гепатит С (из них у 6 зарегистрирована коинфекция с ВГG), 3 имели
предшествующий гепатит С, при котором не удалось установить механизм заражения, 10 случаев ассоциировали с еще
неизвестным вирусом и лишь у 3-х посттрансфузионный гепатит был четко связан с BГG. В то же время в сыворотке крови
доноров частота выявления РНК GBV-C составила 1,4%. Отмечено более частое выявление маркеров инфицирования ВГG среди
доноров плазмофереза. Повышенный уровень инфицирования гепатитом зарегистрирован у лиц, получающих множественные
переливания крови и ее препараты, например, у больных гемофилией, где РНК GBV-C определяется от 24% до 57,1%.
Среди пациентов с пересаженными почками, печенью и сердцем регистрируется высокая частота обнаружения РНК ВГG,
которая может достигать 43%. Наличие иммунодепрессивного состояния способствует развитию хронического носительства
вируса гепатита G. У больных, находящихся после операции на аппарате искусственное сердце и получивших множественные
трансфузии крови, зарегистрирована строгая зависимость между количеством переливаний и наличием РНК ВГG.
Парентеральный механизм передачи гепатита G может реализоваться при использовании контаминированных кровью шприцов.
Отражение этого — повышенное распространение гепатита G среди наркоманов, принимающих наркотики внутривенно. Во многих
странах мира, в том числе и в России, установлено, что частота выявления РНК GBV-C (33—35%) среди них во много раз
превосходит аналогичный показатель среди населения, проживающего на территории, где проводилось исследование. Среди лиц,
вводящих себе наркотики внутривенно, ВГG выявляется в три раза чаще, чем у лиц, использующих непарентеральное введение
наркотика. Анализ частоты выявления РНК GBV-C и стажа приема наркотиков выявил отсутствие взаимосвязи, что связано с
элиминацией с последующей выработкой антител. Результаты тестирования анти-Е2 и РНК ВГG свидетельствуют о чрезвычайно
высоком (88,9%) распространении гепатита G в данной группе населения.
Аналогично гепатитам В и С при гепатите G возможен половой путь заражения. Зарегистрировано частое выявление ВГG
у мужа или жены, если один из них был ранее инфицирован этим вирусом. Косвенным подтверждением полового пути передачи
вируса служат данные о высокой частоте выявления РНК GBV-С среди мужчин, гомосексуалистов и бисексуалов. Происходит
увеличение процента выявления вируса в зависимости от количества половых партнеров, с 8% до 21% (у лиц с наличием
более 100 партнеров).
Существование
“вертикального пути”
передачи ВГС от инфицированной матери к ребенку можно считать доказанным.
Сообщения из Германии, Франции, Австралии свидетельствуют, что приблизительно у половины детей, родившихся от матерей
с наличием РНК GBV-C, удается также идентифицировать этот маркер инфекции. Механизм инфицирования ребенка сходен с
гепатитами В и С.
В настоящее время можно говорить о повсеместном и неравномерном распространении BГG среди населения всего мира.
В России частота выявления РНК GBV-C колеблется от 2% в Москве до 8% в Якутии. В регионах мира с высоким распространением
гепатитов В и С также более высок и уровень гепатита G. Зарегистрировано более частое выявление РНК среди жителей городов
(1,5%) по сравнению с жителями сельской местности (0,1%). Несмотря на общий механизм передачи возбудителя, общей
характеристикой, отмеченной практически на всех территориях, является большой процент лиц носителей ВГС по сравнению
с ВГС и ВГВ. Вместе с тем, имеются единичные сообщения,гдс эта закономерность не выявлена. Среди жителей West Yukpa
Ameridians (Венесуэла), региона с высоким распространением гепатита В и низким гепатита С, зарегистрирована высокая
частота выявления РНК ВГG. По мнению авторов исследования эти результаты могут свидетельствовать о существовании еще
не выявленных различий в эпидемиологии гепатитов G и С.
ДИАГНОСТИКА
Разработка метода выявления антител к ВГС позволила более точно определить широту распространения гепатита G.
Среди доноров крови анти-Е2 удается выявить в 2-3 раза чаще, чем РНК GBV-C.
Среди наркоманов с парентеральным приемом наркотиков эта величена составляет 85,2%. Применение
ПЦРи
ИФА
для выявления анти-Е2 в эпидемиологических исследованиях продемонстрировало значительно более широкое распространение
гепатита G, чем представлялось ранее.
Вопрос необходимости тестирования крови при ее переливании на наличие вируса гепатита G до сих пор остается
открытым. Учитывая, что единственным способом определения ВГG является дорогостоящий метод ПЦР, его массовое внедрение
в рутинный скрининг пока представляется нереальным. Кроме того, низкий уровень желтушных случаев посттрансфузионного
гепатита G не ставит задачу тестирования крови, как первоочередную. По аналогии с гепатитами С и В повышенный уровень
АлАТ можно расценивать как суррогатный маркер гепатита G. РНК GBV-C/HGV у таких доноров выявляется в 4 раза
чаще, чем у лиц с показателями АлАТ в пределах нормы. Кроме того, отстранение от сдачи крови HBsAg — и анти-ВГС —
позитивных доноров, которые часто коинфицированы, может рассматриваться как профилактика гепатита В, а эти маркеры
как дополнительный
суррогатный маркер
гепатита G.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Перспектива создания вакцины против гепатита G более оптимистична, чем при гепатите С. Это связано с тем, что
в отличие от ВГС, BFG значительно менее изменчив. Вероятно, в качестве кандидатов на вирусные белки, из которых будет
сконструирована вакцина, могут рассматриваться антигены, кодированные Е2 зоной РНК ВГС, так как лица с наличием анти-Е2
не заражаются ВГG.
Существование вируса гепатита G не вызывает сомнения. Случаи острого и хронического гепатита G также описаны.
Однако их количество чрезвычайно мало, возможно даже меньше, чем мы представляем.
По аналогии с гепатитами В, С и D ожидали, что и инфекция, вызванная ВГG, также будет проходить с четко выраженными
явлениями гепатита. Однако при экспериментальном внутривенном заражении шимпанзе гепатитом G не было зарегистрировано
подъема активности сывороточных трансаминаз и гистологических изменений, несмотря на наличие в сыворотке крови РНК ВГС.
Несмотря на то, что ВГG-инфекцию ассоциируют с поражением печени, почти у половины инфицированных людей показатели
активности сывороточных трансаминаз в пределах нормы. Еще одним подтверждением незначительной роли BГG в поражении печени
могут быть данные об отсутствии различий в частоте выявления РНК BFG у доноров крови с нормальным и повышенным уровнем
АлАТ (1,7% и 1,5% соответственно). Возможным объяснением факта, что внедрение ВГG в неиммунный организм человека не всегда
приводит к развитию заболевания печени, является отсутствие его первичной гепатотропности. Обладая лимфоцитотропностью,
BГG может инфицировать гепатоциты, когда лимфоциты не специфично попадают внутрь печени.
НАПИСАТЬ
|