|
ГАПАТИТ "А"
  |   |
|
ГЕПАТИТ "В"
  |   |
|
ГЕПАТИТ "D"
  |   |
|
ГЕПАТИТ "E"
  |   |
|
ГЕПАТИТ "G"
  |   |
|
АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ
  |   |
|
ТЕРАПИЯ ГАПАТИТА
  |   |
|
ФОТОГАЛЛЕРЕЯ ГЕПАТИТА
  |   |
|
СТАТЬИ ПО ТЕМЕ
  |   |
|
СЛОВАРИК
  |   |
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ "С"
ЭТИОЛОГИЯ
Длительное время были известны вирусные гепатиты: A, B, D и большая группа гепатитов ни А ни B. Долгое время диагностика
парентерального гепатита ни А, ни B была основана на исключении маркеров известных гепатитов, особенностях клиники и эпидемиологии. Перед клиницистами и вирусологами возникла проблема в выявлении этиологического фактора сывороточных
гепатитов.
В 1989 году Houghton и соавторы идентифицировали вирус гепатита С, который в группе вирусных гепатитов ни А, ни B с парентеральным механизмом передачи имеет наибольший удельный вес. Благодаря многолетним исследованиям группы M. Houghton удалось сконструировать искусственный рекомбинантный антиген вируса и на этой основе разработать первую тест-систему для прямой индикации специфических антител методом
ИФА.
Эта работа наметила новые пути изучения вирусных гепатитов. Вирусный гепатит С (HCV) явился первым вирусом, который удалось идентифицировать на основе характеристики последовательности нуклеатидов, задолго до его электронно-микроскопической
визуализации. На первом этапе из образцов плазмы донора, послужившего источником инфицирования, а также плазмы зараженных обезьян, изолировали РНК-содержащую частицу, предположительно вирусную РНК. Затем с помощью обратной трансскриптазы
клонировали комплементарную ДНК-копию и вводили ее в E.coli. На втором этапе образующиеся при этом белки профильтровывали через сыворотку больных с спорадическим вирусным гепатитом ни A, ни B. На этой основе и был выделен вирусспецифический
белок, единственно связывавшийся с сывороткой больных. Путем его экспрессии в дрожжевых клетках удалось получить рекомбинантный пептид С-100-3, использованный для индикации антител нового вируса (HCV).
Дальнейшие исследования показали, что HCV представляет собой мелкий вирус с однонитчатой линейной РНК. Геном вируса кодирует структурные и неструктурные белки. К структурным наряду с белками сердцевины относят и гликопротеины оболочки.
Неструктурную область представляет комплекс белков с ферментотивной активностью. К каждому из этих белков, структурных и неструктурных, вырабатываются антитела, циркулирующие в крови. Вариабельность их соотношения определяет существование
разных серотипов.
Таксономический анализ выявил принадлежность HCV к семейству Flaviviridae, представляя в нем третий самостоятельный род, отличный от первых двух (пестивирусы, флавивирусы).
Существенной особенностью характеристики HCV является его генетическая неоднородность, соответствующая особенно быстрой замещаемости нуклеатидов. В результате образуется большое число разных генотипов и субтипов. Они отличаются друг от
друга иной последовательностью нуклеатидов. Наиболее консервативны C-протеин, а в неструктурной области NS5-протеин и РНК-зависимая РНК-полимераза.
С другой стороны, белки внешней оболочки E2/NS1 и E1 особенно вариабельны. Поначалу
разграничивали 4-6 разных генотипов HCV инфекции. В последующих классификациях разграничивают 11 генотипов и субтипов HCV (Pontisso P. Et al., 1995). Согласно другим указания удается даже выделить 30 разных субтипов HCV (Bukh J. Et al., 1995). Особенно много субтипов HCV регистрируется в Африке и Юго-Восточной Азии. Это косвенно
подтверждает существование HCV в этих регионах уже в течение нескольких столетий. Допускают, что в Европе и Северной Америке HCV появился позже, чему и соответствует существенно меньшее число разных субтипов. Для клинической практики достаточно разграничивать 5 субтипов HCV: 1a, 1b, 2a, 2b, 3a (Zein N.N., Persing D.H., 1996).
Установлены существенные географические различия в распространении разных генотипов. Так, в Японии, на Тайване, частично в Китае, регистрируются преимущественно генотипы 1b, 2a, 2b. Тип 1b даже называет "японским". В США преобладает 1a - "американский" генотип. В Европейских странах преобладает генотип HCV 1a, в Южной Европе заметно возрастает доля генотипа 1b. В России чаще регистрируется генотип HCV 1b, далее с убывающей частотой - 3a, 1a, 2a (Львов Д.К. и др. 1995).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.
HCV как и HBV и HDV относится к антропонозным нетрансмиссивным кровяным вирусным инфекциям.
Механизм заражения парентеральный, пути передачи множественные - искусственные и естественные. Допускают и иные, еще не установленные пути заражения HCV-инфекции, в том числе в виде аэрозоля. Однако, такое предположение фактических подтверждений не
имеет.
Источником инфекции являются больные HCV, прежде всего с хроническим течением, и хронические латентные носители HCV. Это определяет априорную близость эпидемиологической характеристики HCV, HBV и HDV.
К настоящему времени точно документированы два пути передачи HCV:
парентеральный и вертикальный.
По оценкам экспертов более 50% случаев HCV связаны с парентеральным механизмом передачи. У части больных имело место заражение при парентеральных манипуляциях в медицинских учреждениях. Широкое использование гемотрансфузий до введения контроля
за донорами способствовало распространению заболевания при использовании крови и ее препаратов. Очевиден риск передачи HCV через инъекционное оборудование. Введение одноразовых шприцев, игл, катетеров - безусловный прогресс в борьбе с HCV.
В странах, которые продолжают повторно использовать плохо простерилизованные медицинские инструменты, будет продолжаться распространение HCV.
После обеспечения полной безопасности донорской крови большинство случаев гепатита С будет обусловлено несоблюдением санитарно-гигиенических правил наркоманами, вводящими наркотики внутривенно (повторное использование нестерильных шприцев
и игл, нестерильная фильтрация вводимых препаратов и др.). Высокий уровень распространения гепатита С среди наркоманов, которые начали вводить наркотики парентерально совсем недавно, свидетельствует об очень высокой "эффективности" этого пути передачи HCV.
Описано несколько случаев профессионального заражения гепатитом С у медицинских работников с передачей HCV при случайных уколах использованными иглами, хотя такие случаи наблюдаются весьма редко по сравнению, например, с профессиональным
заражением медработников вирусом гепатита В. Серологическое наблюдение за врачами и медсестрами, с которыми произошли такие несчастные случаи, показали, что сероконверсия при заражении ВГС происходит относительно нечасто от 0 % до 10%. Не имеется убедительных доказательств эффективности пассивной иммунопрофилактики после несчастного случая, поэтому особое внимание медицинские работники должны уделять соблюдению универсальных мер предосторожности и использованию индивидуальных защитных средств.
Вполне вероятна возможность передачи HCV во время выполнения татуировки, при акупунктуре и любых повреждениях целостности кожных покровов нестерильными инструментами.
Результаты большинства исследований показывают, что имеется низкая вероятность передачи инфекции от женщины, у которой обнаружены антитела к ВГС, к новорожденному ребенку. Принято считать, что хронический гепатит С может развиться примерно
у 10 % детей, которые были рождены HCV - положительными женщинами. Степень риска резко возрастает при наличии у матери сопутствующей ВИЧ-инфекции. Пока остается неизвестным, в какое время осуществляется инфицирование плода или ребенка - в пренатальном периоде, во время родов или в постнатальном периоде. Результаты нескольких специальных исследований не позволили получить убедительных данных о передаче HCV ребенку при грудном вскармливании.
До настоящего времени отсутствуют убедительные выводы о частоте передачи HCV половым путем. Результаты большинства исследований, проведенных в странах Европы и Северной Америки, показали очень низкую распространенность гепатита С среди половых партнеров людей, инфицированных вирусным гепатитом С (ВГС). Кроме того, исследование методом "случай-контроль" продемонстрировали лишь незначительную повышенную степень риска инфицирования возбудителем гепатита С у людей, имеющих
множественных половых партнеров.Вероятнее всего, передача ВГС половым путем действительно имеет место, но происходит относительно редко. Тем не менее
из-за большого числа половых контактов между партнерами со стабильными и продолжительными сексуальными отношениями общее число новых случаев заражения ВГС половым путем может быть в конечном счете достаточно велико.
Кроме того, ограниченные исследования, проведенные в Европе и США, продемонстрировали, что передача ВГС от инфицированных родителей к их детям бытовым путем происходит редко или вообще не имеет места.
ПАТОГЕНЕЗ.
Патогенез гепатита С изучен недостаточно. Вирус, проникая непосредственно в кровь, попадает в печень , где происходит его репликация. При помощи метода флюоресцирующих антител антиген вируса гепатита С удается идентифицировать в цитоплазме
гепатоцитов
у экспериментально зараженных шимпанзе и больных хроническим гепатитом С. До сих пор окончательно не решен вопрос, каков основной механизм повреждения гепатоцитов. Предлагается два объяснения. Одно из них делает упор на непосредстве
нное повреждение гепатоцита вирусом. В качестве обоснования этого утверждения приводятся следующие факты: характерная гистологическая картина (дольковый гепатит с перипортальным некрозом); наличие корреляции между уровнем сывороточных
трансаминаз
и исчезновением из сыворотки крови РНК ВГС в результате интерферонотерапии. Кроме того, установлено, что белки ВГС могут индуцировать апоптоз. Второе объяснение связывает повреждение гепатоцитов со специфическим или неспецифическим иммунным ответом организма. В пользу этого могут быть приведены следующие факты: для хронического
гепатита С характерно наличие в печени лимфоидных инфильтратов; существование пациентов с ВГС-виремией, но с нормальными показателями сывороточных трансаминаз, регистрируемыми длительное время; трансгенные мыши, экспрессирующие структурные
антигены ВГС без разрушения гепатоцитов; наблюдение, что цитокины, продуцируемые CD4+ и CD8+ клетками, играют значительную роль в воспалении гепатоцитов. Кроме этого, высказывается предположение, что в поражении печени может играть роль
повышенный уровень отложения железа в клетках печени. Не исключено, что оба процесса могут иметь место одновременно или с преобладанием одного или другого на разных стадиях инфекции.
Ведущее место в длительной персистенции ВГС отводят высокой степени генетической изменчивости вируса, обеспечивающейускользание вируса от иммунного пресса организма. В процессе инфекции происходит постоянное образование новых квазивидов
вируса.
Патоморфологически гепатит С характеризуется общими проявлениями воспаления и некроза. Вместе с тем, в отличие от гепатита В или А, а также гепатитов невирусной этиологии (
алкогольного,
лекарственного
и др.), для гепатита, ассоциированного с переливанием крови (гепатит С), характерны такие гистологические признаки как: наличие в портальных трактах плотных
лимфоцитарных агрегатов и фолликулов; интраваску-лярные синусоидальные инфильтраты лимфоцитов или гиперплазированных
Купфферовских клеток
при отсутствии выраженного некроза гепатоцитов в непосредственном окружении; измененный эпителий желчных протоков; жировая дистрофия. Вместе с тем, необходимо учитывать, что спектр повреждения печеночных клеток при гепатите С может быть чрезвычайно широк.
НАПИСАТЬ
|
|
|