ПАТОГЕНЕЗ АЛКОГОЛЬНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ
Алкогольный гепатит - поражение печени, в основе которого лежит непосредственное
токсическое действие этанола на
гепатоциты,
вызывающее нарушение их жизнедеятельности, дистрофию и некроз.
Алкогольный гепатит протекает в форме острого или хронического гепатита, а также алкогольного
цирроза печени.
Известно, что употребление алкоголя (особенно длительное) оказывает прямое и непрямое неблагоприятное воздействие
на печень. Прямое воздействие этанола на гепатоциты приводит к истощению ферментативной системы расщепления алкоголя
(алкогольдегидрогеназы,микросомальной ферментной системы,
каталазы
) и накоплению токсических продуктов распада.
Непрямое воздействие провоцирует аутоиммунные процессы , вызывающие изменения иммунного статуса организма. Все это
приводит к жировому перерождению, воспалению и некрозу гепатоцитов. Алкоголь является этиологическим фактором
самостоятельного заболевания известного как алкогольный гепатит.
Алкоголь (этанол) метаболизируется главным образом в гепатоцитах алкогольдегидрогеназой до
ацетальдегида,
который в цикле Кребса через
ацетил-КоА
превращается в СО2 и Н2О с образованием необходимой для клетки энергии. Если человек
систематически принимает небольшое количество этанола, то последний может полностью метаболизироваться
алкоголь-дегидрогеназой, но при этом в цикле Кребса из ацетил-КоА синтезируется избыточное количество холестерина,
лактата, пальмитата и других соединений, обеспечивающих, с одной стороны, высокие энергетические возможности гепатоцитов,
а, с другой, способствующих раннему развитию атеросклероза, так как ацетил-КоА в норме является предшественником жирных
кислот, холестерина, стероидных гормонов, витамина D3. При систематическом и избыточном поступлении в организм алкоголя
эти соединения, особенно холестерин и жирные кислоты, образуются в избыточном количестве. В результате снижения метаболизма
жирных кислот образуются триглицериды, которые являются источником развития
жирового гепатоза.
Алкогольдегидрогеназная система у разных людей развита неодинаково. У одних она в состоянии обеспечить метаболизм
значительного количества этанола, поступающего в организм, у других - меньшего, но ее возможности все же не беспредельны,
при этом тяжесть патологии печени зависит от количества и продолжительности систематически употребляемого алкоголя.
При неадекватном поступлении его в организм в результате образования токсических веществ наряду с жировой и белковой
дистрофией, возникают некрозы гепатоцитов, мезенхимально-воспалительная реакция с возможным развитием
токсического гепатита
с прогрессирующим течением и с возможным исходом в цирроз печени.
Систематический прием алкоголя приводит к гипоксии и некрозу паренхимы печени, главным образом в зоне центральных вен
(центролобулярные некрозы). Некрозы гепатоцитов являются основной причиной коллагенеза
и фиброгенеза.
Два важнейших свойства обеспечивают нормальное функционирование мембран.
Во-первых, из-за наличия углеводородной внутренней
области фосфолипидные мембраны практически непроницаемы для большинства биологических молекул и ионов, и именно эта
особенность позволяет мембране осуществлять барьерную функцию.
Во-вторых, двойной слой природных фосфолипидов представляет
жидкую фазу, и это придает мембране достаточную гибкость и вязкость.
Нарушение синтеза важнейшего структурного элемента мембраны —
фосфолипидов
и адаптивные изменения в составе липидов,
ведущие к повышенному их окислению, вызывают снижение текучести мембран.
Поврежденные мембраны не способны обеспечить связывание и включение крупных
лигандов
, а также мелких лигандов.
Присутствие фосфолипидов необходимо также для нормального функционирования других встроенных в мембрану компонентов, в том числе
протеинов, ответственных за образование и активность клеточных рецепторов. Фосфолипиды играют активную роль в
метаболических процессах, ими активируются связанные с мембраной ферменты — аденилатциклаза,
фосфатидилэтаноламиновая метилтрансфераза и цитохромоксидаза.
Основным механизмом формирования алкогольной болезни печени является прямое цитопатическое действие ацетальдегида.
Ацетальдегид представляет собой токсичный и реактивный метаболит. Он приводит к запуску перекисного окисления липидов,
что вызывает разрушение клеточных мембран, связывается с тубулином, повреждает микротрубочки цитоскелета.
Ацетальдегид оказывает выраженное влияние на синтез белков в печени: резко тормозит окислительное дезаминирование
аминокислот и ингибирует синтез альбумина, а также нарушает метаболизм кофакторов ферментов — пиридоксина, фосфата
холина, цинка, витамина Е.
Синтез проколлагена I типа и фибронектина под действием ацетальдегида активизирует фиброгенез.
В патогенезе алкогольной болезни печени участвуют также иммунные механизмы. Аутоиммунные реакции на печеночные антигены
могут запускаться ацетальдегидбелковыми комплексами; они рассматриваются как основа прогрессирования заболеваний печени
после прекращения приема алкоголя.
На несомненное патогенетическое значение нарушений системы клеточного иммунитета указывают сенсибилизация Т-клеток
ацетальдегидом или алкогольным гиалином, повышенная продукция цитотоксических лимфоцитов.
Наибольший интерес представляют экспериментальные и клинические данные о роли
цитокинов
в развитии алкогольной болезни печени, в том числе провоспалительных, вызывающих повреждение печени.
Биохимические изменения:
Нередко гиперхолестеринемия и b-липопротеидемия, повышение активности
аминотрансфераз
(до 2-3 норм) и ГГТП (более 3-5 норм), повышение уровня мочевой кислоты сыворотки крови.
Холестатический синдром,
нейтрофильный лейкоцитоз, анемия и увеличение СОЭ встречаются более часто, чем при острых вирусных гепатитах.
Значительно чаще, чем при остром вирусном гепатите, наблюдается отечно- асцитический синдром, который относится к
прогностически неблагоприятным признакам.
Уровень аланинаминотрансферазы сыворотки относительно невысокий при умеренной или высокой билирубинемии, более высокие
показатели аспартатаминотрансферазы по сравнению аланинаминотрансферазой [
коэффициент Де Ритиса
более 0,7]. Отмечаются гематологические сдвиги — нейтрофильный лейкоцитоз (количество лейкоцитов до 15—20 тысяч и выше).
Алкогольному гепатиту свойственно преимущественное поражение центральных отделов долек, нейтрофильная
инфильтрация нормальных полей и
внутридолевых пространств, ожирение гепатоцитов, отложения “алкогольного гиалина” (
тельца Мэллори).
Длительный прием алкоголя может привести к развитию хронического алкогольного гепатита, который протекает по типу
http://infekto1.narod.ru/VGA/Chronic_persistent_hepatitis.txt
хронического персистирующего гепатита
с постепенным формированием цирроза печени. Он был выделен из циррозов печени,
когда появился новый метод исследования - лапароскопия и метод прижизненной прицельной биопсии. Это
воспалительно-дистрофическое заболевание. Течение более 6 мес., прогрессирование до различной степени. Критерием диагноза
является ненарушенная дольковая структура печени.
Включение в процесс иммунологических реакций. Особенно большое значение имеют реакции по типу ГЗТ. Нарушается целостность
мембраны гепатоцита, выходит мембранный липопротеин, который стимулирует Т-лимфоциты. Антигены могут через ряд трабекул
попадать в кровь - начинается выработка антител. Появляется гистио- лимфоцитарная инфильтрация. Возможна активация
мезенхимальной ткани в процессе острого гепатита. Пролиферация идет настолько быстро, что мезенхима начинает обкрадывать
гепатоциты, отнимать у них питательные вещества - так называемый "феномен обкрадывания". Гепатоциты начинают отмирать
целыми островками, возникает их недостаточность. Морфология Печень увеличивается в размерах. В начале - это большая белая
печень, затем превращается в большую пеструю печень. По ходу портальных полей - воспалительная инфильтрация. Могут быть
поля некробиоза. Могут поражаться внутрипочечные ходы, явления холеостаза.
Морфологическое определение:
хронический гепатит - это воспалительно-дистрофическое поражение печени с гистиолимфоцитарной инфильтрацией по ходу портального тракта
с гипертрофией
купферовских клеток,
атрофическими изменениями в паренхиме и сохранением дольковой структуры.
По морфологии:
а) персистирующий - гистологические изменения минимальны: умеренный фиброз, иногда гистиолимфоцитарная
инфильтрация, нет погибших клеток. Медленное доброкачественное течение, нет погибших клеток. При устранении
этиологического фактора заканчивается фиброзом, но не циррозированием.
б) активный (агрессивный) гепатит - злокачественная форма с резко выраженной интоксикацией. Идет аутогрессия, деструкция и некроз. Резкие изменения
со стороны мезенхимы. Быстро прогрессирует, через 4-6 лет в 30-60% переходит в цирроз.Один из вариантов -
липоидный гепатит совсем недавно считали самостоятельной нозологической формой, но это крайне
тяжелый случай хронического агрессивного гепатита. Бывает чаще у молодых женщин.
в) холестатический - как правило, наблюдается внутрепеченочный холестаз, доминируют симптомы холемии.
Это один из очень злокачественных гепатитов. Чаще дает первичный билиарный цирроз.
НАПИСАТЬ
|
|