ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Холестатический синдром характеризуется либо первичным, либо вторичным нарушением секркции желчи. Под первичным нарушением секркции желчи подразумевают повреждение собственно желчесекретирующих механизмов гепатоцитов. Вторичное нарушение секреции желчи развивается в случаях желчной гипертензии, которая в свою очередь связана с препятствиями нормальному току желчи в желчевыводящих путях. В клиническом плане следует различать два вида холестаза: 1. Желтушный (более 95% всех случаев холестаза); 2. безжелтушный (несколько менее - 5% случаев). Пока не общепризнано существование безжелтушной формыхолестаза. Безжелтушный холестаз - предстадия желтушного хо- лестаза, например, при первичном билиарном циррозе безжулташная стадия может длиться много месяцев и даже лет. Изучение патогенеза холестатического синдрома показывает, что секреция желчи требует от гепатоцита большой зат- раты энергии и содружественной четкой работы пластинчатого комплекса, лизосом, эндоплазматической сети и мембраны били- арного полюса клетки. Нормальная желчь включает: 0.15% холестерина, 1% желчно-кислых солей, 0.05% фосфолипидов и 0.2% билирубина. Нарушение нормальных соотношений компонентов желчи делает невозможным образование желчной мицеллы, а только ми- целла обеспечивает оптимальное выведение из гепатоцитов всехсоставляющих, так как большинство этих компонентов плохо растворимы в воде. Ряд причин способствует нарушению нормальных соотношений компонентов желчи. Чаще в их основе ле- жат патологические сдвиги в обмене холестерина. Гиперпродукция холестерина возникает по разным причинам: 1. Гормональные нарушения: - гиперпродукция плацентарных (гормонов); - гиперпродукция тестостерона; - гипер- или гипопродукция эстрогенов. Например, 3 триместр беременности, при приеме оральных контрацептивов, лечение андрогенами. 2. Нарушение нормальной печеночно-кишечной циркуляции холестерина, желчных кислот и других липидов. Например, наиболее частой причиной бывает подпеченочная желтуха. По тем же причинам в тесной связи с гиперхолестеринемией происходит гиперпродукция желчных кислот. Естественно, это касается первичных, то есть вырабатываемы печенью желчных кислот - холевой и хенодезоксихолевой. В этой ситуации наиболее интенсивно продуцируется хенодезоксихолевая кислота, избыток которой сам по себе способствует холестазу. Ряд факторов (вирусный гепатит, алкоголь, ряд лекарств) вызывает развитие холестатического синдрома, но точ- ный механизм его возникновения ясен не во всех деталях. Желтушный холестатический синдром представлен тремя разновидностями: первые два касаются внутрипеченочного холестаза, третья - внепеченочного, традиционно именуемого об- турационной желтухой. При обеих разновидностях внутрипеченочного холестаза нарушается секреция холестерина, желчных кислот и билирубина в желчных капиллярах. Происзодит это в результате либо прямого нарушения секреции желчи гепатоцитом (1-й тип), либо нарушении реабсорбции воды и других преобразований желчи в мельчайших желчных ходах (2-й тип). Основными факторами патогенеза внутрипеченончного холестаза на уровне гепатоцитов являются: а) снижение проницаемости мембран, в частности, при нарастании в них соотношения холестерин/фосфолипиды и замедление скорости метаболических процессов; б) подавление активности мембраносвязанных ферментов (АТФ-азы и других, принимающих участие в процессах транспорта через мембрану); в) перераспределенеие или снижение энергетических ресурсов клетки со снижением энергетического обеспечения экскреторной функции; г) снижение метаболизма желчных кислот и холестерина. Характерными примера холестаза 1-го типа являются гормональные, лекарственные (тестостероновые) жнлтухи. первичным патогенетическим звеном внутрипеченочного холестаза на уровне желчных ходов является, по видимому, на- рушение экскреции протоковой фракции желчи. Это может быть связано с токсическим действием компонентов желчи, в част- ности, литохолевой кислоты, которая разобщает окислительное фосфорилирование и ингибирует АТФ-азу и тем самым блокирует транспорт электролитов. Блокировка может нарушать формирование и экскрецию желчи на уровне желчных ходов, так как про- токовая фракция желчи формируется в основном из жидкости, обогощенной электролитами. Это может привести к сгущению желчи и образованию так называемых желчных тромбов. Примером холестаза 2-го типа является аминозиновая, медикаментозная желтуха. 3-ий тип представлен так называемой внепеченочной, а точнее, подпеченочным холестазо и связан с непеченочной об- турацией желчных путей: он возникает в результате механического препядствия в области печеночного или общего желчного протоков. Классическим примером такой разновидности является сдавление опухолью паралатеральной зоны или закупорка камнем общего желчного протока. особенно выраженный и длительный холестаз приводит к комплексу метаболических нарушений - хо- лемии. ИНДИКАТОРЫ холестатического синдрома: щелочная фосфотаза, кислая фосфотаза, 5-нуклеотидаза, повышение желчных кислот и холестерина в крови, билирубинемия. Холестатический синдром характеризуется либо первичным, либо вторичным нарушением секркции желчи. Под первичным нарушением секркции желчи подразумевают повреждение собственно желчесекретирующих механизмов гепатоцитов. Вторичное нарушение секреции желчи развивается в случаях желчной гипертензии, которая в свою очередь связана с препятствиями нормальному току желчи в желчевыводящих путях. В клиническом плане следует различать два вида холестаза: 1. Желтушный (более 95% всех случаев холестаза); 2. безжелтушный (несколько менее - 5% случаев). Пока не общепризнано существование безжелтушной формы холестаза. Безжелтушный холестаз - предстадия желтушного хо- лестаза, например, при первичном билиарном циррозе безжулташная стадия может длиться много месяцев и даже лет. Изучение патогенеза холестатического синдрома показывает, что секреция желчи требует от гепатоцита большой зат- раты энергии и содружественной четкой работы пластинчатого комплекса, лизосом, эндоплазматической сети и мембраны били- арного полюса клетки. Нормальная желчь включает: 0.15% холестерина, 1% желчно-кислых солей, 0.05% фосфолипидов и 0.2% билирубина. Нарушение нормальных соотношений компонентов желчи делает невозможным образование желчной мицеллы, а только ми- целла обеспечивает оптимальное выведение из гепатоцитов всех составляющих, так как большинство этих компонентов плохо растворимы в воде. Ряд причин способствует нарушению нормальных соотношений компонентов желчи. Чаще в их основе ле- жат патологические сдвиги в обмене холестерина. Гиперпродукция холестерина возникает по разным причинам: 1. Гормональные нарушения: - гиперпродукция плацентарных (гормонов); - гиперпродукция тестостерона; - гипер- или гипопродукция эстрогенов. Например, 3 триместр беременности, при приеме оральных контрацептивов, лечение андрогенами. 2. Нарушение нормальной печеночно-кишечной циркуляции холестерина, желчных кислот и других липидов. Например, наиболее частой причиной бывает подпеченочная желтуха. По тем же причинам в тесной связи с гиперхолестеринемией происходит гиперпродукция желчных кислот. Естественно, это касается первичных, то есть вырабатываемы печенью желчных кислот - холевой и хенодезоксихолевой. В этой ситуации наиболее интенсивно продуцируется хенодезоксихолевая кислота, избыток которой сам по себе способствует холестазу. Ряд факторов (вирусный гепатит, алкоголь, ряд лекарств) вызывает развитие холестатического синдрома, но точ- ный механизм его возникновения ясен не во всех деталях. Желтушный холестатический синдром представлен тремя разновидностями: первые два касаются внутрипеченочного хо- лестаза, третья - внепеченочного, традиционно именуемого обтурационной желтухой. При обеих разновидностях внутрипеченочного холестаза нарушается секреция холестерина, желчных кислот и билирубина в желчных капиллярах. Происзодит это в результате либо прямого нарушения секреции желчи гепатоцитом (1-й тип), либо нарушении реабсорбции воды и других преобразований желчи в мельчайших желчных ходах (2-й тип). Основными факторами патогенеза внутрипеченончного холестаза на уровне гепатоцитов являются: а) снижение проницаемости мембран, в частности, при нарастании в них соотношения холестерин/фосфолипиды и замедление скорости метаболических процессов; б) подавление активности мембраносвязанных ферментов (АТФ-азы и других, принимающих участие в процессах транс- порта через мембрану); в) перераспределенеие или снижение энергетических ресурсов клетки со снижением энергетического обеспечения экскре- торной функции; г) снижение метаболизма желчных кислот и холестерина. Характерными примера холестаза 1-го типа являются гор- мональные, лекарственные (тестостероновые) жнлтухи. первичным патогенетическим звеном внутрипеченочного холестаза на уровне желчных ходов является, по видимому, на- рушение экскреции протоковой фракции желчи. Это может быть связано с токсическим действием компонентов желчи, в част- ности, литохолевой кислоты, которая разобщает окислительное фосфорилирование и ингибирует АТФ-азу и тем самым блокирует транспорт электролитов. Блокировка может нарушать формирование и экскрецию желчи на уровне желчных ходов, так как про- токовая фракция желчи формируется в основном из жидкости, обогощенной электролитами. Это может привести к сгущению желчи и образованию так называемых желчных тромбов. Примером холестаза 2-го типа является аминозиновая, медикаментозная желтуха. 3-ий тип представлен так называемой внепеченочной, а точнее, подпеченочным холестазо и связан с непеченочной об- турацией желчных путей: он возникает в результате механического препядствия в области печеночного или общего желчного протоков. Классическим примером такой разновидности является сдавление опухолью паралатеральной зоны или закупорка камнем общего желчного протока. особенно выраженный и длительный холестаз приводит к комплексу метаболических нарушений - хо- лемии. ИНДИКАТОРЫ холестатического синдрома: щелочная фосфотаза, кислая фосфотаза, 5-нуклеотидаза, повышение желчных кислот и холестерина в крови, билирубинемия.