Гепатиты. (Общая терапия). В соответствии с общими принципами лечения инфекционных болезней программа комплексной терапии вирусных гепатитов включает два основных направления. Первое представляет этиотропную терапию, направленную на подавление репликации вирусов-возбудителей, их элиминацию и санацию организма. Данное направление оценивают как причинную каузальную терапию. Этиотропную терапию применяют практически только при вирусных гепатитах с парентеральным механизмом заражения - В, С, D, протекающих с угрозой хронизации. Показания и методику применения корригируют с учетом оценки активности инфекционного процесса и ее последующей динамики во время лечения. Второе направление соответствует патогенетической терапии, имеющей целью купирование “поломов”, которые лежат в основе болезни, и предупреждение их развития. По своей характеристике патогенетическая терапия является корригирующей. В процессе ее проведения необходим динамический контроль за больными, обеспечивающий “обратную связь”, позволяющую при необходимости вносить коррективы в программу лечения. При равной тяжести течения острых вирусных гепатитов А, В, С, D, Е патогенетическая терапия в значительной мере близка. Это и позволяет вынести обсуждение ее программы в первую часть книги. Непременным условием успеха патогенетической терапии является строгая индивидуализация ее программы с учетом тяжести болезни, возраста, наличия отягощающих факторов. Это общее правило полностью распространяется на лечение больных вирусными гепатитами. Не менее важным условием является возможно раннее начало лечения, что дополнительно обосновывает первостепенное значение первичной предварительной диагностики вирусных гепатитов и госпитализации больных по назначению. Во многих странах мира больных острыми вирусными гепатитами в своей массе оставляют для лечения на дому, госпитализируют только наиболее тяжелых, преимущественно с фульминантным течением, кровотечениями и другими осложнениями. Такая практика заведомо задерживает раннее начало адекватной терапии, исключает возможность превентивной терапии, направленной на предупреждение хронизации. Селекция тяжелых больных определяет крайне высокую больничную летальность. В программе патогенетической терапии принято разграничивать базисную терапию; под которой понимают комплекс мероприятий, не связанных с применением медикаментов, и неспецифнческую лекарственную терапию. Безлекарственная (базисная) терапия. Основными ее компонентами являются обеспечение охранительного режима и адекватное лечебное питание. В клинической практике возможности безлекарственной терапии при вирусных гепатитах нередко недооценивают. Вместе с тем, лечение огромного большинства больных вирусными гепатитами циклического течения с легкими формами болезни ограничивается методами базисной терапии и не требует лекарственных назначений. При клинически манифестных формах гепатита среднетяжелого течения базисную терапию сочетают с применением лекарственных средств. При этом имеются основания полагать, что базисная терапия обеспечивает более благоприятный фон для действия лекарственных средств. Охранительный режим. Уже давно установлено, что соблюдение постельного режима в острую фазу гепатита в определенной мере способствует завершению репаративных процессов в печени. Режим не должен быть чрезмерно строгим. При нетяжелых формах гепатита больным уже с первых дней госпитализации разрешается сидеть в постели, есть за столом, пользоваться ванной, туалетом. Период ограничения режима предельно короткий, как правило, менее недели. По мере улучшения состояния больного, при желтушных формах - появлении сначала “пестрого”, а затем стабильно окрашенного кала, режим расширяют до обычного больничного. В педиатрической практике также подчеркивается нецелесообразность строгого ограничения активных движений больных детей в восстановительном периоде гепатита (Учайкин В.Ф. и др., 1994). Строгий постельный режим назначают только при тяжелых формах гепатита, его продолжительность определяется течением болезни, сроками наступления кризиса. Расширение режима должно быть постепенным. Важно учитывать, вызывает ли активизация режима улучшение настроения, бодрость или, наоборот, усталость, стремление отдохнуть. Обеспечение рационального режима, наряду с ограничением физической активности, предполагает также создание благоприятного психологического климата. В отечественной литературе соответствующие требования получили наименование охранительного режима. При вирусных гепатитах значение охранительного режима определяется нередким появлением у больных повышенной раздражительности, эмоциональной неустойчивости, нетерпимости, развитием немотивированных претензий. Подобные особенности у лиц с патологией печени широко известны и получили даже отражение в понятии “желчного характера”. Такие больные требуют внимания, лечения словом. Важно помочь больному приобрести уверенность в выздоровлении, и, наоборот, совершенно недопустимы любые формы запугивания, даже, казалось бы, в завуалированном виде. Большую роль играет воспитание у больного доверия к врачу. Как свидетельствует многолетний опыт, смена врача, особенно повторная, часто оказывает отрицательное влияние. Поэтому желательно, чтобы каждого больного на всем протяжении пребывания в стационаре, а равно и в амбулаторной практике, наблюдал один и тот же врач. Это относится и к исключению неоправданных перемещений больного из палаты в палату и, тем более, переводу в другое отделение. Уход за больными. Имеет первостепенное значение. При отсутствии надлежащего ухода постельный режим остается чисто номинальным, нереализованным назначением. Правила ухода обычные, его объем определяется тяжестью течения болезни. Существенным компонентом является контроль за регулярностью стула. Известно, что интенсивность образования и накопления аутотоксинов в кишечнике находится в прямой зависимости от длительности задержки пищевых шлаков. Поэтому предупреждение кишечной аутоинтоксикации требует регулярного опорожнения кишечника. Это особенно важно в период разгара болезни, когда нарушение всех функций печени, в том числе детоксицирующей, достигает наибольшей степени выраженности. Правило, которого следует придерживаться, сводится к тому, что у больного гепатитом стул должен быть ежедневно - самостоятельный или искусственно вызванный. При задержке стула вносят коррективы в диету: назначают очистительные клизмы и слабительные средства. Предпочтительны солевые слабительные в небольших дозах, обеспечивающие легкий послабляющий эффект (сульфат магния, карловарская соль- 10-15 г на стакан теплой воды), или пищевой сорбит (10-30 г в день). К базисной терапии, в известной мере условно, можно отнести и влажные согревающие укутывания области печени. Эти процедуры нередко снимают неприятное ощущение давления и распирания в области печени, столь частое при гепатитах. Тепловые аппликации рекомендуют преимущественно после наступления кризиса, ежедневно, 2-3 раза в день, обычно после основных приемов пищи. Остаточные явления. У небольшой части реконвалесцентов при контрольном клинико-лабораторном обследовании выявляются некоторые отклонения, которые рассматриваются как неспецифические последствия перенесенного гепатита. Они наблюдаются после острых вирусных гепатитов разной этиологии. К таким последствиям относятся остаточная гепатомегалия, поражение желчных путей и поджелудочной железы, постгепатитная гипербилирубинемия. Остаточные явления, в отличие от прогредиентного течения инфекционного процесса, к хронизации не ведут и выписке из стационара не препятствуют. Остаточная гепатомегалия. После перенесенного гепатита в течение длительного времени может сохраняться увеличение печени, большей частью незначительное. Консистенция печени чаще несколько уплотнена, пальпация безболезненна. Самочувствие реконвалесцентов вполне удовлетворительное, жалоб не предъявляют. Контрольные биохимические исследования подтверждают отсутствие нарушений функционального состояния печени, показатели ферментных тестов нормальные. Остаточную гепатомегалию относительно чаще регистрируют у детей, реже у взрослых, ее расценивают как выздоровление с незначительным <анатомическим дефектом>. Поражение желчных путей. Большей частью соответствует функциональным нарушениям, рассматриваемым как дискинетический синдром. Протекает с преобладанием субъективных расстройств при весьма скудных объективных отклонениях. Больные жалуются на чувство тяжести и повторные тупые боли в правом подреберье, обычно без какой-либо иррадиации, чувство горечи во рту, поташнивание. Отмечается низкая толерантность к пищевым нагрузкам. При объективном исследовании выявляются легкая болезненность в области правого подреберья, слабоположительный симптом Ортнера - болезненность при поколачивании согнутыми пальцами ниже правой реберной дуги в фазу глубокого вдоха. Дискинетический синдром может сочетаться с вегетативными расстройствами и признаками постинфекционной астении (слабость, быстрая утомляемость, неустойчивый сон, раздражительность). Результаты контрольных лабораторных исследований, в частности энзимные тесты) без отклонений от нормы. Отсутствуют и морфологические изменения в биоптатах печени, что позволяет исключить формирование хронического гепатита. При ультразвуковом исследовании характерны признаки дискинезии желчных путей, нередко с перегибом, чаще гипотонического, реже гипертонического типа. Повышение температуры, воспалительные изменения крови отсутствуют. В нашей практике поражение желчных путей после гепатита относительно чаще фиксировалось у женщин, причем у части из них подобные жалобы возникали н в более раннем периоде. Поражение поджелудочной железы. Характеризуется жалобами на нерезко выраженные тупые боли в эпигастрии слева, низкую толерантность к пищевым нагрузкам, легко возникающие диспепсические расстройства, наклонность к метеоризму, неустойчивый стул. Активность экскреторного панкреатического фермента амилазы в сыворотке крови и моче существенно не повышается. Иногда регистрируется повышенное количество нейтрального жира, измененных мышечных волокон и внутриклеточного крахмала. Признаки поражения поджелудочной железы, возникающие у реконвалесцентов после острого гепатита, следует классифицировать как диспанкреатизм, т.е. сугубо функциональные нарушения. Признаки диспанкреатизма чаще сопутствуют дискинетическому синдрому. Развитие панкреатита не наблюдается. В нашей практике последних лет подобные изменения с преимущественной частотой регистрируются при развитии вирусных гепатитов В и С у наркоманов (Жданов Ю.Е. и др., 1996). Постгепатитная гипербилирубинемия. Возможность устойчивого повышения уровня свободного билирубина обычно в пределах 2-3-кратного превышения (35-50 мкмоль/л) после перенесенного гепатита широко известна. Полагают, что острый гепатит провоцирует манифестацию генетически детерминированной неполноценности ферментной системы глюкуронилтрансфераз гепатоцитов, вследствие чего нарушаются конъюгация свободного билирубина с глюкуроновой кислотой (пигментный гепатоз Жильбера). Диспансеризация реконвалесцентов. Вирусные гепатиты относятся к тем группам заболеваний, при которых наблюдение за больными не может быть закончено в стационаре и требует продолжения после выписки. Это определяется тем, что клиническое выздоровление, в частности при желтушных формах, ликвидация желтухи, существенно опережает репаративные процессы в печени. Об этом свидетельствуют исследования биоптатов печени, полученных от больных. перенесших гепатит, в разные сроки послежелтушного восстановительного периода. Восстановительный период соответствует обратной фазе патологического процесса в печени. Маркером его начала служит наступление кризиса, знаменующего перелом в течении болезни. О его окончании судят при благополучном исходе по достижении полного выздоровления, при неблагополучном - по выявлению признаков формирования хронического гепатита, который может быть установлен не ранее 6 мес от начала заболевания. Анализ клинико-морфологических параллелей показы, что продолжительность восстановительного периода при вирусных гепатитах разной этиологии неодинакова, при сывороточных гепатитах В, С, D может затягигиваться на многие месяцы, в течение которых больные требуют наблюдения. Пребывание больных в стационаре в течение столь длительного времени до полного завершения репаративных процессов лишено оснований. Оно не только не вызывается необходимостью, но может оказать отрицательное влияние, поскольку задерживает адаптацию реконвалесцентов к внебольничным условиям и, в конечном счете, не способствует окончательному выздоровлению. Соответственно, наблюдение за больными острыми гепатитами в восстановительном периоде начинают в стационаре и продолжают амбулаторно. Задачи второго, амбулаторного, этапа и решает принятая в России диспансеризация реконвалесцентов. Следует отметить, что система обязательной диспансеризации реконвалесцентов после вирусных гепатитов является прерогативой отечественного здравоохранения. Она позволяет оценить течение восстановительного периода практически у всех больных, у которых был поставлен диагноз вирусного гепатита. В зарубежной практике такой регламентированной системы нет. Она ограничивается выборочными осмотрами при активном обращении больных. Это по существу исключает возможность выявления прогредиентного течения инфекционного процесса, столь важного для прогнозирования угрозы хронизации и своевременного проведения превентивной интерферонотерапии. Непременным условием успеха диспансерного наблюдения за реконвалесцентами после вирусных гепатитов является его целенаправленность - решение задачи прогнозирования угрозы хронизации и контроля выполнения предписанных лечебно-профилактических рекомендаций. Только на такой основе становится возможной попытка заблаговременного проведения превентивной терапии, направленной на предупреждение хронизации. К сожалению, в клинической практике необходимая целенаправленность часто утрачивается и диспансерное наблюдение за реконвалесцентами превращается в формальные осмотры. Правила проведения. Как и правила выписки, регламентированы инструктивными материалами. Программа диспансерного обследования включает повторные клинические осмотры (анализ жалоб, оценка толерантности к пищевым нагрузкам, учет размеров печени по Курлову. ее консистенции, размеров селезенки, цвета мочи, кала и др.), биохимические исследования (АлАТ, содержание билирубина в крови) при необходимости белковые пробы, уробилин в моче), при ГВ индикацию HBsAg (желательно также определение анти-НВс классов М и G), при ГС и ГD - анти-НСV и анти-HDV класса М . Порядок диспансеризации устанавливается с учетом этиологии гепатита. определяющей наличие или отсутствие потенциальной угрозы хронизации. При сывороточных гепатитах В, С, D первичное диспансерное обследование назначают в течение 30 дней после выписки. В этих пределах срок устанавливают индивидуально в зависимости от состояния больного и результатов контрольных лабораторных исследований при выписке. Дата осмотра должна быть указана в выписном документе. Первый осмотр проводят на базе того стационара, в котором больной проходил лечение. Реконвалесцентов, у которых не выявляются клинические и лабораторные отклонения, переводят для дальнейшего диспансерного наблюдения в поликлинику по месту жительства. Взрослых наблюдают врачи кабинетов инфекционных заболеваний (КИЗ), детей - участковые педиатры. При отсутствии в поликлинике КИЗ диспансеризацию реконвалесцентов проводят участковые врачи под контролем и методическим руководством врача-инфекциониста. С целью улучшения качества диспансеризации реконвалесцентов после гепатитов В, С, D в крупных инфекционных больницах создаются консультативно-диспансерные кабинеты последующего наблюдения. Это позволяет провести контроль за динамикой специфических маркеров, показателями гуморального и клеточного иммунитета, данными эхогепатоскопии и др. В функцию кабинетов входит также обеспечение консультативно-методической помощи врачам поликлиник по вопросам диспансеризации реконвалесцентов, перенесших вирусные гепатиты. Такой специализированный кабинет уже в течение 20 лет работает при Нижегородском гепатологическом центре. Опыт его работы показал, что такие кабинеты полностью себя оправдывают. Диспансеризация реконвалесцентов, проживающих в сельской местности, осуществляется при инфекционных отделениях центральных районных больниц и в поликлиниках. Повторные осмотры реконвалесцентов после ГВ и ГC, проводят через 3, 6, 9 и 12 мес после выписки. Эти сроки могут быть индивидуализированы в зависимости от результатов предыдущего обследования. Приходится учитывать, что восстановительный период при сывороточных гепатитах может иметь волнообразное течение, что и определяет необходимость динамического контроля. Реконвалесцентов после сывороточных гепатитов снимают с учета не ранее, чем через год при благоприятных клинико-лаоораторных данных, подтверждающих санацию организма и выздоровление. При этом обязательно учитываются результаты двух последних осмотров. Снятие с учета следует оформлять в виде консультативного осмотра. Лица, у которых выявляются признаки хронизации инфекционного процесса, формирование хронического гепатита, должны быть оставлены под наблюдением без какого-либо ограничения срока. Реконвалесценты после ГА и ГЕ в связи с отсутствием угрозы хронизации могут быть сняты с учета уже после первого диспансерного осмотра. При сохранении клинических или биохимических отклонений проводят еще один дополнительный осмотр через 3 мес, после чего приходится оставлять для дальнейшего наблюдения только отдельных реконвалесцентов с отягощенным преморбидным фоном. Успех диспансеризации реконвалесцентов после вирусных гепатитов, кроме всего прочего, требует наличия четкой картотеки, правильности ведения документации. На каждого реконвалесцента заводят контрольную карту диспансерного наблюдения, в которую заносят данные каждого осмотра, а также результаты лабораторных исследований. При направлении реконвалесцентов для продолжения диспансерного наблюдения в какие-либо другие лечебные учреждения обязательно составляется подробная выписка из контрольной карты. Реабилитационные мероприятия. В процессе диспансерного наблюдения приходится решать вопросы регламентации допустимых нагрузок. Возвращение к трудовой деятельности должно быть постепенным - нормированный рабочий день, исключение перегрузок, полноценный отдых в нерабочие часы, прогулки, соблюдение выходных дней. В течение первых месяцев противопоказан тяжелый физический труд) что требует иногда временного перевода реконвалесцентов на другую работу. Школьников (студентов) на 3-6 мес освобождают от занятий физкультурой. Сроки освобождения от тяжелой физической работы и спортивных занятий оформляют через ВКК. В течение 6 мес противопоказаны профилактические прививки (кроме противостолбнячной и антирабической вакцин). Нежелательно проведение плановых операций. Применение лекарственных средств должно быть максимально ограничено. Категорически запрещено употребление любых спиртных напитков. Лекарственная терапия в процессе диспансерного наблюдения большей частью не требуется. Можно рекомендовать реконвалесцентам столовые минеральные воды (<Арзни>, <Боржоми>, <Ессентуки>) в чередовании с отварами сборов разных трав (плоды шиповника, цвет липы, мята, зверобой, тысячелистник). Четные недели - минеральная вода, нечетные - отвар. Пить по 1/2 стакана во время еды, по вкусу добавлять мед. В зимне-весенний период показаны поливитаминные препараты, аскорутин. При наличии признаков дискинетического синдрома гипертонического типа могут быть рекомендованы на короткий срок спазмолитики (но-шпа), желчегонные средства (аллохол, лиобил, холензим), панкреатические ферментные препараты (мезим-форте, энзистал, фестал), тюбажи по Г.С.Демьянову с минеральной водой, ксилитом, при остаточной гипербилирубине.мии - зиксорин. При наличии сохраняющейся постгепатитной астении показаны водные процедуры, обтирания. Последние годы в клинической практике при упорном зуде кожи стали с успехом применять препараты желчных кислот, в частности, урсодезоксихолевую кислоту. В практике работы военно-медицинских учреждений имеется успешный опыт создания специализированных центров и отделений реабилитации или восстановительного лечения реконвалесцентов после вирусных гепатитов. Перевод в реабилитационные отделения осуществляется по достижении установленных критериев выписки. Долечивание реконвалесцентов после вирусных гепатитов в восстановительном периоде можно проводить в местных санаториях. Непременным условием для направления в санаторий служит отсутствие клинических и лабораторных признаков незавершенного гепатита, в частности, должны быть нормальными или близкими к норме показатели трансаминаз. В структуру некоторых гепатологических центров включены специализированные местные территориально близко расположенные санатории для долечивания реконвалесцентов после вирусных гепатитов. Они, по существу, близки к реабилитационным отделениям и позволяют направлять реконвалесцентов в санатории в достаточно ранние сроки.