Лечебное питание. На современном этапе полностью сохраняет свое значение как один из обязательных компонентов комплексной терапии болезней печени. Печень называют органом наивысшей метаболической активности. Все нутриенты - концентрированные продукты пищеварения, поступающие через систему воротной вены, непременно проходят фильтр печени, где осуществляются их сортировка и химическая переработка. По выражению А.А. Покровского “печень находится у истоков главного метаболического потока и выполняет уникальную роль в его регуляции”. При функциональной недостаточности печени трансформация нутриентов нарушается, развиваются метаболические сдвиги, в значительной мере способствующие дальнейшему прогрессированию заболевания. К настоящему времени на основе фундаментальных исследований биохимизма основных метаболических процессов, происходящих в печени, принципы диетотерапии при вирусных гепатитах коренным образом пересмотрены. Прежде всего не подтвердилась отправная позиция о закономерном развитии при всех формах гепатитов обеднения печени гликогеном и, тем более, об его определяющем влиянии на функциональную активность гепатоцитов. Не учитываются ранее и тот немаловажный факт, что избыток углеводов неизбежно активизирует процессы липогенеза. Это приводит к образованию дополнительных количеств жиров и, следовательно, не только не исключает, но даже, наоборот, потенциально усугубляет возможность жировой инфильтрации печени. Далее, доказано, что высокая доля пищевого сахара, предусмотренная в диетах прежних лет, оказывает тормозящее влияние на функцию желчеотделения и может способствовать удлинению фазы ахолии. Диаметрально противоположным стало отношение и к включению в пищевой рацион белков. Оказалось, что у основной массы больных, за исключением небольшого числа в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, белки в пределах физиологической потребности не оказывают отрицательного действия. Мало того, в исследованиях более позднего периода показана небезопасность белководефицитной диеты, особенно при длительном ее применении. Она приводит к прогрессирующей потере собственных белков печени. В эксперименте установлено, что при полном белковом голодании уже через 3-4 дня печень теряет до 40-50% белков. Эти данные согласуются с закономерным развитием поражения печени при алиментарной белковой недостаточности, например, при неполноценном питании в некоторых странах тропического пояса (болезнь “квашиоркор”). Кроме того, белководефицитная диета сопровождается недостатком в организме эссенциальных аминокислот, а это приводит к прогрессирующему нарушению протеиносинтетической функции печени. Хорошо известно, что примерно половина общего количества синтезируемого за сутки белка образуется именно в печени. Такие важнейшие белки, как альбумин и фибриноген, составляющие около 60-65% всех белков плазмы, имеют исключительно печеночное происхождение. Спровоцированное белководефицитной диетой дальнейшее снижение синтеза белков может сказаться на самых разных жизненноважных процессах - свертывании крови, транспортной и онкотической функции белков, антителообразовании, замедлении темпов регенераторных процессов в печени и др. Поставлена под сомнение необходимость значительного и постоянного ограничения жиров. Контрольные морфологические исследования биоптатов печени у больных ГВ показали, что включение жиров в пищевой рацион в пределах физиологической потребности не вызывает ее жировой инфильтрации. Собственно ожирение печени вообще не свойственно типичному течению острого цитолитического гепатита. Причиной заблуждений прежних лет послужило нередкое развитие вирусных гепатитов на фоне жирового гепатоза алкогольного или иного генеза. Тесная взаимозависимость всех метаболических процессов не позволяет обеспечить полноценный обмен белков при недостаточном поступлении жиров. Жиры являются наиболее калорийным продуктом, а достичь положительного азотистого баланса можно только при непременном условии обеспечения достаточно высокой энергетической ценности пищевого рациона. Жиры имеют также весьма важное самостоятельное значение. Это подтверждают прежде всего новые данные о роли эссенциальных полиеновых жирных кислот в обеспечении биосинтеза фосфолипидов клеточных мембран. Кроме того, пищевые жиры являются источниками синтеза жирорастворимых витаминов. Наконец, они незаменимы для обеспечения вкусовых качеств пищи. При лечении больных вирусными гепатитами, практически всегда протекающими с нарушением аппетита, это свойство жиров имеет немаловажное значение. Таким образом, современный анализ проблемы показал, что традиционная диета с избытком углеводов, ограничением белков и запрещением жиров не только не обоснована и заведомо неэффективна, но в значительной мере и вредна, поскольку может еще больше усугубить имеющиеся метаболические расстройства у больных гепатитами. Установлено, что для них показана не односторонняя, а смешанная диета с правильно сбалансированным полноценным составом белков, жиров и углеводов, удовлетворяющим физиологическую потребность. Такой подход соответствует принципам сбалансированного питания. Если диета прежних лет была направлена исключительно на щажение больного органа, то сбалансированная диета имеет целью коррекцию нарушенных функций патологически измененной печени. Диета не должна быть излишне строгой. Известный американский гепатолог F.Schaffner так сформулировала свое отношение к лечебному питанию при вирусных гепатитах - “еда - одно из удовольствий человека и никто не должен заставлять поглощать диету, которая уменьшает радость жизни”. Более строгую диету следует назначать на тот срок, когда она действительно нужна: в первые дни болезни. Диета № 5 Принятую систему питания больных вирусными гепатитами традиционно обозначают как лечебный стол № 5. По своей характеристике он приближен к обычному рациональному столу № 15 (белков - 100 г, жиров - 100, углеводов - 500 г). Диета №5 включает белков - 90-100 г., жиров - 80 г. и углеводов 350 г. (в пересчете на 1 кг массы тела, примерно, 1.5-1.2-5.5 г/сут). Она должна также содержать основные витамины (С-100 мг. В1 - 4 мг, РР - 15 мг, А - 2-4 мг), химические элементы (кальций - 0.8 г, фосфор - 1.6 г, магний - 0.5 г, железо - 15 мг). Количество свободной жидкости составляет примерно 1.5-2 л/сут. при некотором ограничении поваренной соли (10 г). Белки -50% животных и 50% молочных и растительных, жиры -80-85% сливочного. 15-20% растительных масел, углеводы - 80% поли-, 20% - моносахаридов (пищевой сахар). Обычная энергетическая ценность в сутки - 11723 -12560 кДж (2800-3000 ккал). Все блюда должны быть механически и химически щадящими. Принципиально важен способ их приготовления. Жареные блюда исключаются, поскольку они содержат потенциально токсичные продукты неполного разложения жира (акролеин, альдегиды). Разрешаются вареные, тушеные и запеченные блюда (после предварительного отваривания). Жиры не растапливают, а добавляют в натуральном виде. Блюда приготовляют без соли, а установленное ее количество добавляют во время еды. Овощи с особенно высоким содержанием клетчатки (свекла, морковь, капуста) рекомендуются в протертом виде. Протирают также жилистое мясо. Важное значение имеет рациональное сочетание пищевых ингредиентов, например, творог предпочтителен с добавлением молока или молочнокислых продуктов. Пищу подают теплую, но не излишне горячую. Холодные блюда не показаны, поскольку могут способствовать дискинезии желчных путей. Не рекомендуются также мясные супы. богатые экстрактивными веществами. Питание дробное, 4-5-кратное. Дополнительные приемы пищи - второй завтрак), полдник призваны разгрузить основные трапезы. Ужин должен быть легким - не более 20% общей энергетической ценности. При отборе продуктов непременным условием являются их безукоризненная полноценность и свежесть. Суточное количество хлеба составляет от 200 до 300 г, с учетом привычного для больного объема, в основном пшеничного, иногда - с добавлением ржаного. Хлеб разрешают вчерашней выпечки или подсушенный, свежий хлеб не рекомендуют. В качестве основных напитков больным предлагают (по вкусу) некрепкий чай, чай с молоком, можно с вареньем или медом, лимоном, фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника, некрепкий кофе с молоком. Крепкий чай и кофе, какао, квас не разрешаются. Алкогольсодержащие напитки запрещены. При назначении диеты больным гепатитами приведенные рекомендации должны рассматриваться как отправные, требующие уточнения с учетом наличия необходимого состава ингредиентов, привычных вкусов больного, индивидуальной переносимости разных продуктов. Это, например, относится к возможности включения в диету яиц. Хорошо известно, что яйца являются высококалорийным белковым продуктом, обладающим, кроме всего прочего, весьма важным при болезнях печени желчегонным свойством. Однако у некоторых больных гепатитами, особенно в острую фазу болезни, яйца провоцируют тошноту, диспепсические расстройства. Поэтому их включение требует учета анамнестических данных и контроля за переносимостью. Таким образом конкретное меню предписанной больному диеты составляют на основании совокупности всей информации, с учетом общих рекомендаций и индивидуальных особенностей больного. Наряду с традиционными пищевыми веществами, в диету № 5 могут быть включены и некоторые диетические продукты, в частности специально созданные искусственные смеси, обладающие той или иной целенаправленной характеристикой. Таким, в частности, является белил - белковый продукт, представляющий собой смесь нежирного творога, трески и растительного масла. Диета № 5 а. Первая лечебная диета) которая может быть назначена в острую фазу гепатита Соринсон С.Н. больным с тяжелой и среднетяжелой формой болезни. Практически все блюда подают в протертом виде. Ограничено содержание жиров до 70 г. При выраженных диспепсических расстройствах устанавливают еще меньший жировой рацион - 50 г Рекомендации к составлению диеты № 5 Разрешаются: Жиры. Легко эмульгируемые масла - сливочное, растительное (оливковое, подсолнечное, кукурузное). Супы. Вегетарианские с овощами, крупами, латной, молочные, фруктовые Мясо. Нежирных сортов (говядина, телятина, кролик) в виде паровых котлет, фрикаделей, кнелей, суфле. Колбасы - диетическая, докторская. Сосиски говяжьи. Курица нежирная, цыплята - отварные, без кожи. Рыба. Нежирных видов - греска. судак, сазан, навага, щука и др. – отварная. Молочные продукты. Творог свежий, лучше обезжиренный домашнего приготовления. Кефир, Молочные продукты простокваша, ацидофильное молоко, молоко. Сметана только для заправки блюд. Сыры неострые. Яйца - преимущественно для изготовления блюд, белковый омлет, отдельно (всмятку)- не более 1 шт в сутки. Овощи и зелень. Свежие, в сыром виде (морковь, капуста, огурцы, помидоры), в отварном (картофельное пюре, протертая свекла, зеленый горошек, цветная капуста, кабачки), в запеченном виде (на пару). Лук только после отваривания. Фрукты. Сладкие, спелые. Фруктовые блюда, кисели, муссы, желе, подливы. Курага, чернослив, изюм (без косточек). Сласти. Мед, варенье, пастила, мармелад. Печенье из несдобного теста. Закуски. Салаты, винегреты, заливная рыба на желатине, вымоченная сельдь (изредка). Не разрешаются: Жиры. Тугоплавкие - сало, смалец, комбижир, маргарин Супы. На мясном, рыбном, грибном бульоне, кислые и жирные щи, борщи. Мясо. Жирных сортов - свинина, окороки, жирные колбасы, свиные сардельки, сосиски. Мясные консервы. Курица жирная, гусь, утка, индейка. Рыба. Жирных видов - осетровые, сом и др. Рыбные консервы. Молочные продукты. Сливки. Жирные поливы. Сыры острые. Яйца . Крутые и сырые яйца. Яичница-глазунья. Овощи и зелень. Квашеные и соленые. Маринады. Бобовые - горох,фасоль, чечевица. Щавель. Богатые эфирными масламичеснок, редька, редис. Фрукты. Кислые, неспелые. Орехи, миндаль. Сласти. Шоколад, конфеты, торты, пирожные, мороженое. Закуски. Острые приправы (перец, горчица, уксус, хрен, майонез). Копчености. Грибы. Ценность пищевых продуктов до 2500-2800 ккал (10460-1 1700 кДж). Наступление кризиса, подтверждающее окончание фазы ахолии, служит основанием для расширения диеты и перехода на лечебный стол №5. Больные с легкой формой вирусных гепатитов в диете № 5а не нуждаются. Особенности питания тяжелых больных. В острую фазу болезни, особенно в первые дни, возможности лечебного питания у тяжелых больных в значительной мере ограничены отсутствием аппетита, нередко полной анорексией, сочетающимися с постоянной тошнотой, повторной рвотой. В этот период питание больных должно быть максимально щадящим. Иногда даже сам вид пищи, ее запахи провоцируют тошноту и рвоту. В таких ситуациях устанавливать стандартизованную диету, конечно, не приходится. Практически в этот период больные справляются только с жидкой или полужидкой пищей (фруктовые соки, сладкий чай, чай с лимоном, фрукты, желе). Мясные продукты временно исключаются с сохранением молочных белков (творог домашнего приготовления). Относительно больший объем пищи правильнее принимать в утренние часы. поскольку во вторую половину дня больные большей частью чувствуют себя хуже и накормить их труднее. При кормлении больных в первые дни болезни со стороны персонала не должно быть никакого насилия. В отказе от пищи при гепатитах, кроме всего прочего, следует видеть и защитную реакцию организма, поэтому насильственное его преодоление вряд ли оправдано. Вполне понятно, что такая полуголодная диета допустима лишь на протяжении очень короткого интервала не больше 1-2 дней. В это время голодание стараются максимально компенсировать парентеральным введением жидкостей высокой энергетической ценности. Более длительное, даже частичное голодание превращается в дополнительный отрицательно действующий фактор патогенеза, усугубляет тяжесть течения болезни и ухудшает прогноз. Лекарственная патогенетическая терапия. Можно утверждать, что при вирусных гепатитах нетяжелого течения лекарственная неспецифическая терапия имеет относительно меньшее значение, чем базисная, и включает применение весьма небольшого числа медикаментов и в ограниченные сроки. В клинической практике в качестве средств патогенетической терапии при вирусных гепатитах применялись самые разные препараты, многие из которых оказались неэффективными и вышли из употребления (витогепат, холина хлорид, липокаин, липоевая кислота, липамид, L-глутамин, аргинин, глутаминовая кислота и др.). Подобные не оправдавшие себя рекомендации породили среди многих практических врачей терапевтический нигилизм, априорное неверие в саму возможность лечения больных гепатитами. Неверие врача неизбежно передается больному, что существенно затрудняет его лечение. Вместе с тем, широко известные данные о способности ткани печени к регенерации позволяют высоко оценивать перспективы и потенциальные возможности патогенетической терапии вирусных гепатитов. Другой крайностью, допускаемой в клинической практике при лечении больных вирусными гепатитами, часто является полипрагмазия - одновременное назначение разных лекарственных средств без учета их совместимости. Такая тактика, с одной стороны, не способствует достижению терапевтического эффекта, с другой - существенно затрудняет их биотрансформацию в печени, что способствует развитию лекарственной болезни. Это небезопасно при лечении больных с интактной печенью и, тем более, недопустимо при наличии печеночной недостаточности. Лекарственная терапия больных вирусными гепатитами всегда должна быть максимально экономной. В каждом случае приходится сопоставлять степень необходимости назначения терапевтического средства и потенциальную опасность его побочного действия. При лечении больных вирусными гепатитами полипрагмазия недопустима, назначаемые дозы не должны превышать средних, продолжительность курса по возможности ограничена. В нашей практике при обсуждении программы лекарственных назначений больным вирусными гепатитами придерживаемся правила - если возникает сомнение в назначении препарата, лучше от него отказаться. Это, в частности, относится к снотворным, седативным средствам, диуретикам и др. При вирусных гепатитах лечение сопутствующих заболеваний, требующее дополнительных лекарственных назначений, за исключением экстренной помощи, следует отложить. Должны быть отставлены во времени и плановые хирургические операции. Установлено, что при оперативных вмешательствах на фоне печеночной недостаточности риск осложнений резко возрастает. Средства дезиитоксикациочиой терапии. При нетяжелых формах острых вирусных гепатитов средства дезинтоксикационной терапии применяют ограниченное время, преимущественно в первые дни госпитализации на высоте интоксикации, В этих целях применяют внутривенные капельные инфузии 5% раствора глюкозы, гемодеза, полинонных буферных растворов. При этом важно обеспечить именно капельную инфузию, не подменяя ее струйным введением. Глюкоза. При проведении ннфузии 5% раствора глюкозы, особенно больших его объемов, следует добавлять электролиты, в частности, калий. Это позволяет избежать развития электролитного дисбаланса, дополнительного дефицита калия. Согласно нашему опыту, на 1 л. 5% раствора глюкозы добавляют 1-2 г калия. К глюкозо-электролитным смесям относится и жидкость Лабори (KCl-1.2 г. CaCl - 0.4 г. MgSO4 -0.8 г на 1 л 10% раствора глюкозы). Полиионные буферные растворы Официнальные растворы для внутривенного введения - Трисоль, Ацесоль, Хлосоль, Квартасоль, Лактосоль. Выпускают в закрытых флаконах или готовят непосредственно перед употреблением. Растворы взаимозаменяемы, оптимальным по составу считают Квартасоль. Как и 5% раствор глюкозы полиионные буферные растворы изотоничны крови, что позволяет их вводить в больших количествах. Наряду с определенным детоксицирующим эффектом, полиионные буферные растворы имеют важное значение в коррекции нарушений кислотно-основного состояния и электролитного баланса. При этом непременным условием является обеспечение соответствующего лабораторного контроля, позволяющего установить объем и необходимую продолжительность инфузии. Бесконтрольное введение полиионных буферных растворов легко может привести к алкалозу и гиперкалиемии. которые вызывают резкое ухудшение состояния больного. При клинических и электрокардиографических признаках, характеризующих угрозу накопления калия или биохимическом его подтверждении допустимо введение только раствора Дисоль, не содержащего калий. Средства метаболической терапии. Назначают препараты, способствующие коррекции нарушений обмена веществ. Печени присуще множество метаболических функций, важных для обмена белков, жиров, углеводов, синтеза ферментов, витаминов. Развитие печеночной недостаточности обуславливает нарушение различных звеньев метаболизма, требующих коррекции. При вирусных гепатитах в этих целях традиционно применяют витаминные препараты, а также рибоксин. В последние годы предложены также гептрал. гепареген, бетаин цитрат. К средствам метаболической терапии весьма близка также группа так называемых гепатопротекторов (гл. 6). Витаминные препараты. Хотя показания для лечебного применения витаминов при вирусных гепатитах, казалось бы, не вызывают сомнений, фактических данных, достоверно подтверждающих их терапевтический эффект (сокращение продолжительности острой фазы болезни или предпочтительность ее исходов), нет. Дело в том. что хорошо сбалансированная диета включает все основные витамины в достаточных количествах для полного покрытия физиологической потребности человека. Поэтому не возникает прямой необходимости в дополнительном назначении лечебных витаминных препаратов. Однако этот тезис не абсолютно безупречен. Приходится учитывать. что метаболические расстройства в условиях патологически измененной печени могут быть обусловлены не алиментарной экзогенной недостаточностью тех или иных нутриентов, в частности витаминов, а нарушением способности их ассимилировать, т.е. внутренними (эндогенными) причинами. Поэтому следует считать, что отсутствие дефицита витаминов не исключает целесообразность применения витаминных препаратов, которые могут оказать не только заместительное, но и фармакологическое действие (Вдовиченко В.И. и др., 1996). Это положение требует, конечно, дополнительного изучения. Постановка диагноза вирусного гепатита, сама по себе, еще не предопределяет необходимость назначения витаминных препаратов. Согласно нашему опыту, можно выделить две группы показаний. Первая - определяется сезонными трудностями обеспечения достаточного количества свежих овощей и фруктов в зимний и весенний период, важных для поддержания витаминного баланса. Вторая - связана с особенностями и тяжестью течения гепатита, отсутствием у больного полноценного аппетита. Витаминные препараты преимущественно показаны при тяжелых формах гепатита, а также выраженных проявлениях синдрома холестаза. В целях дополнения к диете предпочтительны официнальные поливитаминные препараты, назначаемые в виде драже или таблеток, - <Декамевит>. <Гексавит>, <Пангексавит>, <Гептавит>, <Макровит>, <Поливитамины>, <Юникап>, <Центрум> и другие. Они включают в разных сочетаниях водорастворимые витамины 81 (тиамин), В1 (рибофлавин), В2 (пантотеновая кислота). В5 (никотинамид). В6 (пиридоксин), ВР и В12 (фолиевая кислота и цианокобаламин), С (аскорбиновая кислота), рутин, а также жирорастворимые витамины - А (ретинол), Е (токоферол) и их комбинированную форму (<Аевит>). Во многие поливитаминные препараты включают комплекс микроэлементов, некоторые минералы (<Олиговит>, <Дуовит>, <Видайлин-М>, <Олигогал-5Е>), а также стандартизованный экстракт женьшеня (Гериатрик фарматон). Дозировка не превышает пределов физиологической потребности. Применение комплекса витаминов более физиологично, чем назначение отдельных ингредиентов. Избирательное введение какого-либо одного витамина, особенно парентерально, должно иметь строгие обоснования. Оно может привести к дисбалансу в метаболических процессах и оказать не терапевтически полезное, а неблагоприятное влияние. В частности, следует возражать против совершенно неоправданных при гепатитах и, вместе с тем, нередких в клинической практике инъекций витамина В1. Рекомендации обосновывают экспериментальными данными о его способности стимулировать накопление гликогена в печени. Однако, как уже отмечалось, при вирусных гепатитах обеднение гепатоцитов гликогеном происходит только при особотяжелых формах болезни, протекающих с массивным (суомассивным) некрозом печени. Кроме того, установлено, что в условиях печеночной недостаточности инъекции витамина В1 не всегда хорошо переносятся, могут вызывать аллергические реакции. Опасность побочного действия витамина B6 возрастает при одновременном введении других витаминов группы В; особенно В1. Нужно иметь в виду, что нельзя смешивать витаминные препараты и производить инъекции из одного шприца. Дискутабельна также целесообразность широкого назначения при вирусных гепатитах инъекций витамина В12 с целью липотропного действия. В нашей практике показания ограничены холестатическими формами гепатита, при которых особенно важна стимуляция липотропных механизмов. Аналогичные показания имеются и при развитии гепатита на фоне жирового гепатоза, например, у алкоголиков или больных ожирением, сахарным диабетом. При лечении данных категорий больных мы по возможности стремимся заменить инъекции витамина В12 приемами внутрь комбинированных таблеток фоликобаламина, содержащих 50 мкг цианокобаламина и 5 мг фолиевой кислоты. Витамин А считают преимущественно показанным при холестатических формах гепатита, протекающих с длительной ахолией. У этой группы больных нарушается способность печени преобразовывать каротин, являющийся провитамином, в ретинол, что и обосновывает целесообразность применения препаратов витамина А. Аналогичным эффектом обладает и другой жирорастворимый витамин - Е. Может быть использован <Аевит>, содержащий оба витамина.В литературе последних лет появились рекомендации о включении в комплексную терапию больных хроническим ГВ и ГС витамина Е. Третий жирорастворимый витамин - витамин К - широко используют в клинической практике в качестве активного гемостатического средства, его даже называют антигеморрагическим и коагуляционным витамином. Он является обязательным компонентом свертывающей системы крови, стимулирует превращение предшественников прокоагулянтов протромбинового комплекса в активированные факторы. При дефиците витамина К развивается прогрессирующая гипопротромбинемия. Витамин К участвует также в белковом обмене, в частности в биосинтезе фибриногена. При вирусных гепатитах витамин К показан в случае развития у больных геморрагического синдрома. Назначают обычно его водорастворимый аналог - <Викасол> - внутрь (15-30 мг) или внутримышечно (1% раствор, 1-1,5 мл). Глюкокортикостероиды. В клинической практике прежних лет при лечении больных тяжелой и даже среднетяжелой формой ГВ широко использовали глюкокортикостероиды (ГКС). Фиксировалось внимание на их дезинтоксикационном действии. При назначении ГКС закономерно улучшалось самочувствие больных, прекращалась или уменьшалась слабость, исчезало поташнивание, появлялся аппетит. Наступавшему в процессе лечения снижению желтухи, подчас значительному падению содержания билирубина, придавали даже дифференциально-диагностическое значение, видели в этом подтверждение печеночно-клеточного типа желтухи (положительный преднизолон-тест). Вместе с тем, общая продолжительность болезни при лечении ГКС оставалась неизменной. Даже общая продолжительность желтушного периода, несмотря на уменьшение интенсивности желтухи в первые дни лечения, существенно не изменялась. Начальное уменьшение желтухи при назначении ГКС оценивают как чисто <косметический>, <отбеливающий> эффект) оказывающий благоприятное психологическое воздействие на больного и врача. Не оправдало себя применение ГКС и при ГВ, протекающим с выраженным холестатически компонентом. Положительное действие ГКС по существу ограничивалось уменьшением зуда кожи. В остальном течение болезни, продолжительность желтухи существенно не изменялись. С другой стороны, было установлено, что применение ГКС при остром ГВ не только не обрывает инфекционный процесс, но, наоборот, способствует его затягиванию, возникновению рецидивов, развитию прогредиентного течения HBV-ннфекции, собственно и представляющему yгрозу хронизации. Сероконверсия HBeAg - анти-НВе наступает в более поздние сроки, в крови сохраняются анти-НВе IgM, продолжает обнаруживаться HBV-ДНК. Такой эффект вполне закс номерен с учетом присущего ГКС иммунодепрессивного действия. Не подтверждают благопрн ятного терапевтического действия ГКС при остром ГВ и результаты повторных морфологически: исследований биоптатов печени. Поэтому полагают, что при ГВ, а равно и вирусных гепатита: иной этиологии, лучше <остаться при своих> и воздержаться от применения ГКС. Правила выписки. Регламентированы соответствующими инструктивными материалами и основываются на результатах контрольного клинического и лабораторного обследования реконвалесцентов перед выпиской из стационара. Выписка разрешается при хорошем самочувствии восстановлении аппетита, отсутствии иных жалоб, полном исчезновении желтухи, в том числе иктеричной окраски склер, сокращении размеров печени до нормального или близкого к норме уровня. При этом важно обеспечить оценку размеров печени по Курлову, проверку симптома Ортера и других признаков, характеризующих сохраняющуюся патологию печени. Лабораторных исследования включают контроль за АлАТ, определение содержания билирубина в сыворотке крови и желчных пигментов в моче, а при ГВ - индикацию HBsAg. Данный обязательный перечень часто дополняют исследованием осадочных проб (сулемовый титр, тимоловая проба). Выписка разрешается при полной нормализации содержания АлАТ (<0.7 ммоль/л ч) или, при отсутствии иных отклонений, близких к норме показателях (< 1.4 ммоль/л ч). Остаточная гиперферментемия часто регистрируется при полном отсутствии клинических отклонений, что подтверждает необходимость именно комплексного контрольного клинико-лабораторного обследования реконвалесцентов. Определение содержания желчных пигментов в качестве критериев выписки менее информативно. Все тесты, характеризующие обмен билирубина, большей частью успевают нормализоваться в более ранние сроки при еще сохраняющейся гипертрансаминаземии. Согласно опыту Нижегородского гепатологического центра, наибольшего внимания заслуживает сохраняющаяся уробилинурия, подтверждающая неполное восстановление нормального функционального состояния печени. Выявление незначительных отклонений в белковых осадочных пробах не исключает возможность выписки, но должно учитываться в процессе дальнейшего диспансерного наблюдения, как показатель сохраняющейся мезенхимально-воспалительной реакции. Это относится и к обнаружению при контрольном обследовании HBsAg. Сам по себе факт сохраняющейся HBs-антигенемии выписке не препятствует, однако свидетельствует о прогредиентном течении инфекционного процесса. Соответственно, данная категория реконвалесцентов требует в дальнейшем особого внимания в процессе диспансерного наблюдения. Результаты всех контрольных лабораторных исследований следует оценивать путем обязательного сопоставления с предыдущими анализами. Только по данным динамического наблюдения можно объективно оценить сдвиги, фиксируемые при контрольном обследовании реконвалесцентов. Сроки выписки больных из стационара могут варьировать в широких пределах в зависимости от этиологии гепатита, тяжести болезни, возраста заболевших, наличия отягощающих факторов и др. Поэтому унифицированных, стандартизованных сроков выписки не существует. При выписке больного из стационара оформляется справка, которая становится отправным документом для последующего диспансерного наблюдения. Она должна содержать не только полную формулировку диагноза, сведения о проводившейся терапии, но и оценку состояния переболевшего при выписке - результаты контрольных лабораторных исследований, наличие остаточных явлений. В выписке фиксируются также рекомендации в отношении рационального питания и других лечебно-профилактических мероприятий. ПИТЬЕ МИНЕРАЛЬНОЙ ВОДЫ Используется минеральной воды малой (до 5 г/л) и средней минерализации (5—15 г/л), содержащие гидрокарбонат, сульфаты, магний, хлор, кальций. Минеральные воды способствуют усилению желчеобразовапия и желчевыделения, нормализации обменных процессов в печени, и других органах, уменьшают воспалительные явления в слизистой органов пищеварения, нормализуют двигательную функцию этих органов, снимают боли, улучшают выработку гормонов органами пищеварения. При заболеваниях печени и желчного пузыря прнменяются минеральные воды: Ессентуки N 4 и N17, Славяновская, Смирновская, Аршан, Арзни, Джермук, Боржоми, Джава, Исти-Су, Ижевская, Дарасун, Ергенинская, Карачинская, Каширская, Краинская, Кармадон, Липецкая, Машук N 19, Московская, Новоижевская, Серноводская, Смоленская, Угличская, Уфимская, Анкаван, Бируте, Вярска N 1, Зваре, Саирме, Бадахшон, Нукусская, Варница, и идентичные им минеральные воды. Воду подогревают до 40-50 С., в кружке, опустив ее в кастрюлю с теплой водой (на водяной бане) и принимают по 200—250 г. 3 раза в день в течение месяца. Время приема воды зависит от кислотности желудочного сока. При пониженной кислотности воду принимают за 20—30 минут до еды, при нормальной - за 45 минут, при повышенной - за 30-60 мин. до еды. Если Вы не знаете состояние кислотности, воду можно принимать за 45 минут до еды (как при нормальной кислотности). Количество принимаемой минеральной воды уменьшается до 150- 100 г. при наклонности к поносам, при усилении болей в связи с сопутствующим панкреатитом, при сопутствующих заболеваниях сердца с недостаточностью сердечной деятельности. Питье минеральной воды рекомендуется проводить 2 раза в год. Заранее приобретенную минеральную воду хранят в темном, прохладном месте, бутылки в положении лежа. Оставшуюся в бутылке после приема минеральную воду плотно закрывают пробкой и используют для следующего приема.